健康筹资不能全盘市场化

现代意义上的社会保险制度起源于十九世纪的普鲁士德国。在“铁血宰相”俾斯麦的力推下，德意志帝国国会以微弱优势通过《老年和残疾社会保险法》，在欧洲率先为劳工阶级建立了养老金、失业补助、工伤事故保险和医疗服务保障在内的一揽子社会保险制度。这项政策通过制度安排明确资本家对工人群体让利，保证后者的生存权利和基本尊严，成功地安抚了左倾思想流行的劳工阶级，调和了劳资关系。

近年来随着商业保险市场的火热，不断有人提出医疗保险筹资也应该走市场化的路子。国外走市场化医疗保险路子的国家并不多，主要的发达国家代表是美国和瑞士。美国社会崇尚个人主义、民众自决和郡县自治，而且特别厌恶把手伸进私人领域的“大政府”。因此，美国民众对国家主导、联邦政府支配的社会保障项目极不感冒。这样几十年下来，在商业领域主要参与者们的合谋下，医疗价格一路走高。目前美国的总体医疗开支已经接近GDP的18%，平均每个家庭花在医疗保险的费用相当于每年十万元人民币。

美国医疗系统的乱象充分证明一个国家的健康筹资不能走全盘市场化的路子。以雇主提供的私人商业保险作为健康保险的主体，很难实现人群水平的健康，只会在碎片化的医疗系统中形成更大的社会不公平。以盈利为目的保险集团只要能够将医疗费用转嫁到用户上，就很难有动力实现医疗机构的费用控制。另一方面，不断整合的医院系统也形成“尾大不掉”的局面，能够利用市场地位获得比正常价格高数倍的溢价。用户由于雇主已经支付了保险费用，并不会感到保险费用的经济压力。在市场化逐利的冲动下，健康成为个体的责任，而个体在面对资本的镰刀时是不具备议价能力的，最后成为资本牟利的工具，并形成利益集团使制度改革基本变得不可能，从而导致医疗领域的巨额花费也未能换来美国人更好的健康水平，反而造成了不同社会群体间极大的不公。美国黑人的孕产妇死亡率、新生儿存活率等指标逐年恶化，几乎接近大部分发展中国家的水平；低收入人群深陷精神疾病和麻醉品滥用的泥潭。再看瑞士，这个国家拥有整个欧洲最高的卫生支出，健康指标却没有出彩的地方。医疗政策专家和医疗从业人员从来不会把美国和瑞士作为其他国家医改的参照，而是将失败的市场化引为值得警惕的反面教材。

站在历史的角度，社会保险制度具有强烈的进步意义。社会保障制度的主体是国家政权，以法律为原则，通过集体保险、国家资助和强制储蓄等方式进行社会层面的筹资，满足被保障者的基本生活需要。在我国，社会保险的地位是宪法规定的，体现了社会主义国家成员和舟共济、守望相助的集体精神。

如果把医疗保险比作是一把能够在天有不测风云时遮蔽风雨的雨伞，那么雨伞的大小（覆盖面积）与材料强度（覆盖深度）同样重要。继续使用雨伞的比喻，假如大量的资源被用于制作雨伞而不顾当地降雨概率（福利保障与疾病负担不一致），那么会造成资源的浪费，更严重者会因为全力制作雨伞而无力负担更重要的如住房、教育甚至饮食的开销。

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