医保改革加速度，看点多少?

今年“两会”《政府工作报告》中明确将增加包括基本医疗保险在内的民生投入，满足城乡居民多层次、多样化需求。在具体措施上，计划：1.增加居民医保人均财政补贴标准30元，一半用于大病保险；2.降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%；3.将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保；4.完善和落实异地就医。

医疗体制改革以来，增加医疗保险覆盖力度，在保证治疗效果的前提下尽可能地降低人民就医的经济负担，始终是医疗保障领域重大改革一以贯之的基本原则。此次提高报销比例、降低并统一大病保险起付线的意义在哪里？在实施过程中又有哪些看点？

降低并统一医保起付线，促进筹资公平

一直以来，我国社会经济发展水平不很一致，东南沿海地区经济发展水平比较高，因此，社会筹资能力较强，政府也有能力用地方财政补充医疗保险的开支。青岛市早于全国几年时间率先开始将创新药纳入基本医疗覆盖范围，深圳市也将城市居民的医疗福利作为一项民心工程。而这些地区往往因为工业、制造业发达又吸引了大量的青壮年劳动力人群。在医保个人账户尚未实现全国互通的情况下，大量的资金沉淀在这些人口流入地。但当务工人员因为年迈、疾病回原居住地时，这些资金却难以返还到当地医保账户，加重了筹资的不公平。

应该说，在一些经济发展水平较高的地区能够满足绝大部分人群的基本医疗需要，但在中国的其他地区情况却不容乐观。中西部地区的经济仍待发展，社会筹资能力薄弱；东北三省作为老重工业基地，目前老龄化严重，经济形势不佳，部分省份养老金出现收不抵支，需要全国统筹。这样的情况自然与“突出效率，兼顾公平”的社会保险的理念不太契合。

此次降低并统一医保的起付线，并推动异地就医，是在政策层面上形成基本医疗保障全国统一的预期。许多地区的医保起付线在1000元左右，也就是必须等自费支付到达起付线，医保才会报销一部分起付线以上的费用。不过，这样的起付线对于城市居民可能很容易到达，但是对可支配收入较低的居民可能仍高不可攀。降低起付线有助于更多人享受到改革红利。医保作为国家的政策，在衡量保险受益人和各级政府的支付能力后设定起付线，将会带有指向性作用。许多时候商业附加保险会对照医保制定自己的核保与出险标准，因此，统一医保福利标准或在医保筹资领域带来一定的溢出效应。

科学设置起付线和报销比例，使健康收益最大化

由于被保险人在发生损失时，本人并不承担全部责任，因此在缺乏经济制衡的情况下，此人可以改变自己的行为，扩大自己的受益，哪怕此举会造成保险机构的损失。

上世纪兰德公司的社会试验用量化研究证明，当存在信息不对称时，医疗保险很容易出现道德风险。在社会试验中，6个美国地区的家庭，大约7791人参与者被随机分配在14个保险项目组，报销比例从0%到95%自付比不等，以及医疗费用占家庭年收入的比重从5%、10%、15%到1000美金封顶。被保险人在拥有健康保险后，因为自费比重降低，会因为自身较低的实际支付价格倾向于过度使用医疗资源。医生也会在自身经济利益的驱使下，诱导病人消费非必需的医疗服务。大量过度建设的二级医院很容易借体检之名，把本可以在门诊解决的小病非让医保病人住院解决，然后开具大检查、小病大治套取医保资源。

道德风险的问题在一定程度上可以通过增加自费比例解决。问题在于，当要求病人承担更大的治疗花费时，被保险者会同时减少必需的和非必需的医疗开支。许多老年人宁可省下慢性病治疗的费用，也要花钱购买对健康并没有太大作用的保健食品的做法，一方面是缺乏保健知识，另一方面也是部分人忌讳看病吃药，却热衷“治愈偏方”的心理使然。医保能够在一定程度上按照临床获益情况科学地设置起付线和报销比例，帮助医生和患者理性选择治疗方案，在医疗预算有限的前提下最大化健康收益。这也是价值医疗的基本宗旨：结合卫生经济学证据，低价甚至免费提供性价比高的服务，比如常规疫苗接种。而对性价比较低的服务，类似终末病人的重症监护病房，则需要患者及其家属支付更大的比例。

抓住慢性病等医疗开支的重头

谈到治疗费用问题，恐怕很多人会以为高价药品是最重要的开支。其实不然，在多年严控“药占比”的控费行动之后，30%左右的药占比已经深入人心。加上“4+7”新政推行，一致性评价和带量采购双重挤压，药品价格或会下降到合理区间，特别是仿制药进一步降价的可能性业已不大。创新药物可以在谈判中获得一定的溢价，也是激励药企研发的重要举措。如果仍着眼于非辅助用药的价格，或很难提高医保的效率。

同美国的医疗支出结构类似，医院报销是最大的开支来源，医院花费尤以住院占主要部分。每一家商业化医院都倾向于把每一个床位都收满病人，并与保险机构博弈最高支付价格。历史上因为保险条例设置不合理，或者报销额度受限，在基层会出现门诊高血压、糖尿病等慢性病不能报销，非要住院解决；抑或是月初扎堆开药，月末限制处方等情况。此次将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保，应该能在一定程度缓解这些不合理现象。

保险应重视覆盖广度，也强调深度。大病救助是医疗改革的重点，因病致贫是当下的痛点。如果患者在疾病早期缺乏有效治疗，最后造成残疾、失去劳动能力，需要他人照顾，便是社会巨大的损失。因此，医疗保障还需要在人群健康上发力，比如推进戒烟、加强母婴健康、强化慢性病防控，真正做到防病关口前移。医保需要更加突出公益属性，强化公益属性，根据疾病负担和治疗效果理性分配资源，把肿瘤和罕见病等领域留给更适合的商业附加和补充险。

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