近期，医保目录动态调整方案提出，医保目录和基药目录联动，优先考虑将基本药物纳入全国医保范畴，一时间“基药目录”再次成为热词。综合媒体报道和笔者收集到的信息，2018版基药目录执行一年来尚存在一些问题，未来目录更新如何解决这些问题？ 

如何兼顾地区差异

基本用药，顾名思义，就是满足常见病、多发病的治疗需要。中国幅员辽阔，地区差异巨大，疾病构成或老年化程度（医药消费一大群体）存在较大差异，经济发展差异性也很大，如少数民族地区和北上广等超大城市基药目录相同就无法统一操作。

建议：解决问题的关键是要有数据。目前，我国已经建立城市职工医保、城乡医保和农村新农合医保。现代IT技术实现了医保参与者人手一卡、联网统一，这些数据库，国家还没有很好地开发利用，其中可能涉及保密和数据安全问题，但国家层面可制定相应的法律法规，有效、安全地利用这些数据，掌握各地疾病差异性调研和老百姓看病就医用药的基本参数。

如何评估辅助用药和中药

在中药和西药评估系统完全不对称的情况下，目前饱受争议的所谓临床辅助用药和中药（含中成药）的评估如何开展？

建议：中国人口基数大，常见病、多发病的患者数量也是巨大的样本，我国对这些疾病的治疗有巨大的研究样本潜力，真实世界研究在我国大有可为。如阿司匹林和二甲双胍这些老药，上市甚至专利过期已达几十年，但国外研究依然风起云涌，临床研究新数据层出不穷。这些药物研究的新进展并未有中国人群的数据，非常可惜。笔者建议，成立相关基金，进行常见病、多发病常用药的药物经济学研究，这些数据对医保合理用药、安全用药具有里程碑意义。

业内普遍认为，辅助用药循证证据不足，浪费医药资源，但辅助用药的界限在哪里？这些药之所以被认为是临床辅助用药，就是因为缺乏用药数据，回顾性研究说服力小，前瞻性研究耗资巨大，真实世界研究就能解决辅助用药的定义问题。目前，中药的循证证据套用西药的方法也会走进死胡同，同样需要用真实世界研究来解决祖国传统医药的“证据”问题。

长期以来，我国医疗科研成果产出高度集中在三甲医院，众多基层缺少资金、缺少人才、没有科研题目，能不能让基层医院医生参与真实世界的大数据研究?“顶层（三甲医院）设计，基层（基层医院）参与”完全做得到。从另一个意义来说，这可以真正带动基层医院医疗水平。

我国大城市大医院门庭若市，基层医院门可罗雀，为什么？就是因为基层医院缺少主动学习的动力和主动继续研究的能力，分级诊疗推动效果不如意也和基层医院医生科研能力相关。总之，没有数据基础上的增补是没有说服力的。

如何遴选评审专家

选择什么样的专家长期、有效地评估或更新基药目录？

建议：现代医学分工越来越细，各学科的专家对专业的研究也越来越精细。比如乳腺癌内分泌治疗涉及女性内分泌学、老年妇科医学和肿瘤学，内科专家不可能涉及如此精细的深度。以往的评审专家基本没有基层医院医生，这些医生临床处方基药最多，却没有发言权。所以，笔者建议基药评审专家遴选考虑深度和广度两个维度，既要有大医院专家，也要有基层医院专家。

如何建产供销风向标

如何通过基药评审，让企业有动力生产临床真正需要的产品，有能力研发更安全、有效的临床用药？

建议：仿制药质量和疗效一致性评价可以淘汰一批产能低、难以保障质量的小药厂，而基药甄选可为药企或行业提供长期的政策导向。据媒体报道，今后评审与以往不同的关键两点是：其一，调整目录的主管单位是国家医保局；其二，将明确医保目录结构。企业可围绕医保目录“结构”来生产或研发新药。

笔者认为，“结构”将涉及用药品种构成或配套，用药经济性，向多发病、常见病倾斜，纳入肿瘤等大病用药。对企业而言，这个“结构”就是临床使用量和价格挂钩，“结构构成导向”的另一方面是砍去流通领域的中间环节，未来通过市场经济导向，引导鼓励专职生产基药品种的企业（类似国外的仿制药生产）向新药研发生产企业（国际制药巨头）靠拢，甚至赶超。

全国人大记者招待会上透露，今年要把高血压、糖尿病等慢性病患者的门诊用药纳入医保，报销50%，同时降低大病保险起付线，提升大病保险报销标准。这就为基药“结构”构成指明了方向，即常见病、多发病药物，有效、安全的药物，价格低廉的药物，但要真正落到实处，还需要大数据作为关键保障。

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