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报销难题拖累CAR-T商业化进度

发布时间:2019-03-27 11:33:22作者:Ike Swetlitz来源:医药经济报

CAR-T疗法是药物成本高企的典型代表,其与普通处方药有所不同,每一剂CAR-T药物都是定制的:癌症患者的细胞被运送到药企,企业花费2~3周的时间生产药物,经过工程改良的细胞随后被送回医院,最终输注进患者体内。

目前已获批上市的CAR-T药物分别是吉利德(Gilead)的Yescarta(用于治疗成年人淋巴瘤)与诺华(Novartis)的Kymriah(用于治疗成年人淋巴瘤和儿童白血病)。


医院苦等医保付款

CAR-T疗法的医保支付方式仍未确定,费用支付时间长,且医院所收付款能否覆盖成本尚待观察


7个月前,弗吉尼亚联邦大学梅西癌症中心(Massey Cancer Center)开始采用CAR-T药物对患者进行治疗。这种疗法利用患者自身的细胞来抗击癌症,对那些已经用尽其它治疗选择的患者来说,这是能治愈他们疾病的最后一种努力。但是,CAR-T药物价格昂贵,光产品本身就需要花费数十万美元,而住院时间的延长会让总费用更高。

到目前为止,彭妮·特伦坦(Penny Trentham)仍然在等待保险公司为在梅西癌症中心治疗的每一个病人付钱,她甚至不确定医院是否能够做到收支平衡。

特伦坦是VCU Health公司负责管理式医疗和支付方关系事务的副总裁,她的工作是在医院和保险公司之间签订协议,以确保CAR-T疗法能够得到医保报销。“我们还没有从对那些患者的治疗中得到报酬,而且已经有好几个月了。这并不意味着其中必定存在问题,这些付款要求是非常复杂的,但是,我们确实没有得到回报。”特伦坦直言。

特伦坦并不是唯一有此遭遇的人。全美各地的医院在为癌症患者提供救命治疗药物的同时,也要全力应对经济回报不确定性的局面。CAR-T疗法已经上市销售约有一年半的时间,但美国联邦医疗保险(Medicare)计划还在商定如何为这种疗法支付费用。与此同时,商业保险公司正在对患者的治疗采取一次性安排的做法,但每个案例可能需要几个月的时间才能得到解决。许多商业保险公司也会效仿Medicare制定报销比例。对于使用CAR-T,美国各大医院是否能够获得足够的回报以覆盖成本费用,仍然是一个悬而未决的问题。

保险公司采取临时支付费用的方式可能会大大延缓CAR-T疗法的临床应用速度。根据企业所提供的数据,现在美国约有130家医疗中心已经开始提供这类疗法,但接受治疗的患者人数可能不到2000。

特伦坦表示,梅西癌症中心没有任何经验来估测患者治疗的平均成本,唯一可以确认的具体数字就是药品的定价,其起价为每份37.3万美元,而涉及治疗和医生的费用可能差异很大。“在对这种治疗方案获得更多的体验之前,很难说我们愿意接受某种特定的支付方式。”

在Yescarta获批后不久,梅西癌症中心就开始为将其投入应用中作准备。梅西癌症中心细胞免疫治疗和移植计划部门主任约翰·麦卡蒂(John McCarty)表示,该院制定了一项商业计划,以确保CAR-T治疗能够实现可持续的发展。主任医师和护士对全院各部门的500多名医院工作人员进行了培训,以便让他们知晓如何正确地开展CAR-T治疗工作。


治疗成本难以计算

患者接受CAR-T治疗过程中可能出现的复杂情况,让其总体成本难以预估,因此也给医保报销增加难度


而这项商业计划也出现了一系列挑战:虽然医院可以预见一些费用支出,例如作为CAR-T治疗一部分的常规检查或工作程序方面的费用,但他们事先并不知道患者是否会对治疗做出良好的反应,或者患者是否会因为出现危险性的副作用而留院观察数个星期。这使得医院难以估测CAR-T疗法的总体费用。

特伦坦表示:“如果治疗过程最终是复杂的,我们当然不希望获得过低的回报,这也是我们为何渴望获得更多的经验,这样我们才可以更加准确地定价,而做到这一点将需要一定的时间。” 2018年8月,梅西癌症中心的医生使用Yescarta对首位患者进行了治疗,此后又治疗了另外3名患者。

特伦坦表示,随着医院在这方面积累经验,其将根据患者的个案与保险公司进行合作,即根据每位患者病例的具体情况,为其制定个性化协议。

麦卡蒂称,一旦医院与一家保险公司就某一个特定的患者达成协议,那么未来针对不同的患者,与同一家保险公司进行合作就会变得更加容易,工作流程也会变得更快一些。

事实上,保险公司也一直在推进相关的工作。梅西癌症中心发言人表示,迄今为止,与该院合作的每一家保险公司都已经同意将CAR-T疗法纳入医保。美国医院协会支付政策和分析事务副会长乔安娜·海特·基姆(Joanna Hiatt Kim)表示,其它医院也在落实相应的措施,以方便保险公司支付这种治疗药物的全部费用。

然而,即使保险公司对CAR-T疗法进行医保覆盖,也并不意味着其会向医院支付其治疗患者的全部费用,医院和保险公司将反复谈判,以设定医保支付比例。

梅西癌症中心发言人约翰·华莱士(John Wallace)说:“没有两个治疗案例是相同的,基于对这些患者进行治疗具有潜在的复杂性,我们无法准确地估计治疗将会花费多少费用,而且我们还没有通过治疗足够多的患者来确定这种治疗的平均成本。”

让计算成本更加困难的是:对于目前所治疗的4名患者,梅西癌症中心仍然没有得到保险公司所给予的任何医疗补偿。“我不知道这些付款要求是否得到了保险公司的认可。我们之所以根据患者的单个案例安排治疗,就是希望做到收支平衡。鉴于医疗报销的复杂性,预计药品支付方将会提出大量问题。”特伦坦表示,但她对此并不担心,“保险公司针对复杂的付款要求进行赔付的速度变慢,这种情况并不少见。”


医保支付悬而未决

由政府主导的Medicare仍在研究对CAR-T的支付方式,商业保险公司通常也会效仿Medicare


对于那些由Medicare提供医保的患者来说,他们的担心可能出于更多的原因。业内人士透露,目前Medicare可能不会向医院支付足以覆盖治疗全部花销的费用,这种情况可能会阻碍医院为患者提供CAR-T疗法。

在最近的一次演讲中,美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)主任维尔玛(SeemaVerma)坦言,Medicare针对CAR-T疗法的支付系统是无效的。其表示,CAR-T案例就是政府保险计划往往无法跟上创新步伐的一个典型例子。

这种情况危及到了医院向患者提供CAR-T疗法的能力,因为它们不得不在每位Medicare患者身上承受巨大的损失。更重要的是,商业保险公司经常会效仿Medicare,因此,政府部门作出的决定可能将会对整个医疗保健系统产生连锁反应。

美国联邦政府仍然在考量两个决定。首先,它必须确定在什么情况下Medicare计划可以覆盖CAR-T疗法;其次,它必须决定Medicare计划实际上将向医院支付多少治疗费用。

在此期间,对于那些在医院接受治疗的患者来说(由于CAR-T治疗存在危险的副作用,患者住院更加常见),Medicare将会根据类似的癌症治疗、骨髓移植的平均治疗费用向医院进行支付。Medicare还会支付最高达18.65万美元的费用,以抵消药物成本,医院也可以有资格获得其它一些额外的付款。

但是,这可能无法完全弥补药物的成本费用,因为CAR-T药物治疗的起始价是37.3万美元,而整个治疗过程的费用可能会高得多。

特伦坦表示,如果为Medicare患者进行治疗会产生财政赤字,那么一项计划怎么能够在经济上维持较长的时间呢?为了回应广大医生提出的疑虑,CMS发言人说:“CMS正在法定权力范围内,针对CAR-T疗法制定相应的付款方式,以确保患者获得医疗服务。”

Medicare是否会根据CAR-T疗法的平均成本向医院支付费用,仍然是一个悬而未决的问题。目前也不清楚Medicare究竟会向医院支付多少总费用,CMS一位发言人透露,这一数据将会在今年春季公布。

不过,对于那些以门诊方式(如提供化疗等其它治疗方法的输液中心)接受CAR-T疗法的患者来说,Medicare的付款更为慷慨。这些付款完全覆盖了药物的费用,并在此基础上再额外支付6%。

宾夕法尼亚大学艾布拉姆森癌症中心(Abramson Cancer Center)细胞治疗和移植主任大卫·波特(David Porter)表示,几乎所有在其医院采用Kymriah进行治疗的患者都通过门诊方式实施。

在弗吉尼亚州,CAR-T治疗计划虽然起步缓慢,但渐趋稳定。麦卡蒂正在从头开始制定计划,培训医院的工作人员,还到该州各地出差进行交流谈话。麦卡蒂表示,他预计CAR-T疗法应用会出现加速的态势。他的目标是,在未来的一年时间里,每个月采用CAR-T药物治疗1~2名患者。

编译/王迪 来源/STAT


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