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降药价 市场要有话语权

发布时间:2019-03-23 19:00:41作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

降药价 市场要有话语权


《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》(以下简称《意见》)近日正式出台。《意见》从落实医保基金预付政策,做好医保支付标准与采购价的协同,完善医保支付方式、鼓励使用集中采购药品,建立医院集中采购考核机制四个方面就相关措施做了说明。

将这份《意见》与1月中旬国务院办公厅发布的《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》(以下简称《通知》)进行比照,可以发现,《意见》对《通知》中的一些事项进行了明确,比如药品医保支付价格标准上限的确定、30%专项采购预算提前预付等;对《通知》中未定事项进行了说明,比如未中选药品的医保支付价格标准等;对《通知》中一些措施做了进一步深化,比如如何落实医院、医生确保中选药品用量相关责任的具体措施等。应该说,两份文件的密集出台,一方面展现了国家对控减药价的坚定决心,另一方面也体现了控减药价的急迫性,对医药产业、医院终端今后的发展及都将产生深远的影响。


产业:或以合作对冲降价风险

处方权和销售渠道彻底断开,让药店成为药品销售的主渠道,并因此形成一个有效的药品市场,是药品合理定价、低成本定价的基础


显然,这两份文件是针对药品医保支付价格的,意在构建有效的药品医保支付价格体系。从整体层面上看,“以量换价”的力度及意愿十分强烈。从相关试点地区取得的实效来说,中选药品降价幅度较大,平均降价幅度达到52%,也就是说,未中选的药品的价格大多都应该在2倍以上。按照《意见》中对未中选药品价格梯度的设计,2019年上述药品医保支付价格将会有30%左右的降价幅度。而这还属于对通过一致性评价的一种保护。未通过一致性评价的,则按中选价格作为医保支付标准。

在这样的价格倒逼下,显然对一些药企、药商来说是种利空,比如仿制药品种单一的药企。从通常的逻辑推演得出结论,在此医保药品价格体系下,今后医药行业的集中度将会提高,毕竟“以量换价”对药企来说,就是不得不追求“规模效应”,尤其是基于国家平台,对全国的辐射效应不能低估。但这对提高我国医疗服务行业效率是有利的。

然而,也不得不注意到,我国幅员辽阔,各地区经济发展水平具有较大的差异,因此,虽然是国家平台的集中采购,也很难“一刀切”,即全国都在一个平台上或都采用同样的方式对同样的药品进行集采。即便今后医保全国统筹,忽略掉地区经济差异,全国享受一样的医疗服务水平,也难以做到采用同样的药品。因此,相当长的一段时间内药品市场的无法完全统一,就意味着药企一定要在“量”与“价”上做平衡。也就是说,初期所形成的价格悬崖,会在今后市场不断廓清的过程中出现反弹。若再算上医院、医生在自费药品使用上的不规范行为的无法完全控制和避免,也就是带金销售难以完全消失,各药企在竞争的过程中难免会以合作博弈来对冲集采所带来的控减药价的力度。

有一点需要明确的是,没有市场来形成价格,仅靠行政力量来塑造价格,都会因参与方数量的有限而导致合谋成本有限且利得无限,使合谋成为必然;而市场机制,因为参与方数量的无限且选择自由而使得合谋成本无限且利得有限,遏制了少数人的合谋。因此,随着医改的深入,药品价格水分不断被拧干,其于医院(医生)的经济利益将日益干涸,将药品与医院(医生)之间经济联系这一链条斩断,即处方权和销售渠道彻底断开,让药店成为药品销售的主渠道,并因此形成一个有效的药品市场,是药品合理定价低成本定价的基础。


医院:存在激励失焦问题

要完成负向激励措施难度较大,不仅需要医院信息系统的支撑,还要医院在用药之初将用药数量作为任务下发给医生个人。要关注是否会引起医生的负面情绪


事实上,这两份文件的主要对象不是医生,因此医院,尤其是医生在其中该发挥怎样的作用,并不是十分清晰,更多的是任务的完成者。然而,这样的定位存在一些问题。在医疗体系中,药品原本是从属于医生的,它的使用本应完全受控于医生。只是随着科技的发展,尤其是在治疗疾病效率上药品与医生之间日渐分野,使得医生与药品的关系开始异化。这种异化的存在,改变了医生在医疗体系中的地位,使得藏匿最优或满意治疗方案成为医生对抗这种异化的手段,医疗效率的下降就不可避免。无论是基于实务实效还是理论推理,国际上医疗事业发达的国家,医生与药品进行隔离是通行的做法,其目的就是弱化甚至改变医生与药品之间异化的关系,从而降低医生给出最优或满意治疗方案的阻碍。

就我国的实际而言,医生仍然无法摆脱与药品之间的直接联系。当然,这也许是过渡期不得不经受的阵痛,那么,在《意见》中所确定的一些正向或负向措施里,还存在着激励失焦、激励踏空等问题。比如,激励失焦是指药品的使用一定是医生说了算,即便患者有知情同意权,但在医生的权威面前,这种知情同意权只在出现明显问题后才有效用。但在《意见》中,缺少对医生的正向激励措施,仅有负向——对中选品种处方量下降明显的医生,应进行专项约谈。且要完成此负向激励措施难度也很大,不仅需要医院信息系统的支撑,还要医院在用药之初将用药数量作为任务下发给医生个人。这是否会激发医生的负面情绪?是否会增加医院的管理难度?是否会模糊今后的医疗责任呢?激励踏空,比如对医疗机构的“结余留用、超支合理分担”这一激励措施,由于常规药品价格已经“焊死”,医保现在打包付费(按病种付费、按DRGs付费、按床日付费等)还属于推广阶段,占比依然很低,意味着医院实际并无太多余量可言。

总之,在未有实质性构建药品市场的前提下,对一些单纯以行政方式低成本压低药品价格的做法笔者持保留意见。


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