转战基层 时间窗已到

在各种因素的合力下，“下沉基层”这个谈了许多年的概念，到2019年或将成为布局的必选项。其中，分级诊疗进一步推进、药房托管被明文取消，是两股主要力量。

因素1 “分级诊疗”重排格局

2019年，分级诊疗的推进，使得分工更加明确：三级医院主要负责难度较大的三级和四级手术、罕见病和疑难杂症，二级医院负责常见病、多发病的诊疗服务，基层医疗机构则是慢性病的护理和术后康复的主战场。由此，国内慢病用药、新特药、麻醉药和抗菌药等市场的分布格局将发生重排。

慢病用药：转至二级医院和基层

【疑问】对于“4+7”丢标仿制药和专利过期原研药而言，机会在哪里？

慢病用药无疑将从三级医院转至二级医院和基层医疗机构。而对于“4+7”丢标仿制药和专利过期原研药，药房将是拥有此类产品企业的关注重点。

值得注意的是，2018年11月发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》中，提到对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具12周以内相关药品。这将给予偏远地区基层医疗机构医保完全报销基药的市场机会。这些市场因为用量少，目前以县级为单位的销售团队实际基层医疗机构覆盖率不到40%，若病人数能够确定，用药量能够集中发放，那么基层医疗用量有望提升。

新特药：以三级医院为主导

【疑问】以三级医院为主导的新特药，会受到分级诊疗的影响吗？需要下沉吗？

虽然新特药依然以三级医院为主导，但随着三级医院转院到二级医院做康复，新特药市场也要关注三级医院与二级医院建立的医联体用药情况。新特药如肿瘤药、罕见病药应该还是坚守在三级医院。但是一些慢性病，如心脑血管、糖尿病的新药，三级医院不再担任首诊时，其使用量要在二级医院得到突破，除了信息推广队伍下沉到二级医院，三级医院对二级医院有影响力的医联体也是开发的方向。

麻醉药：二级市场份额提升

【疑问】麻醉药市场格局将如何变化？哪些麻醉药必须下沉二级医院？

日间手术相关的麻醉药市场份额会上升，二级医院的市场份额也在提升。日间手术通常选择起效迅速、消除快、作用时间短、镇痛镇静效果好、心肺功能影响轻微、无明显副作用和不适感的药物。多主张采用速效、短效、舒适的药物。

肌肉松弛药使用应根据手术情况选择。对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌肉松弛药；需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时，可根据情况选择中、短效的肌肉松弛药。

根据国内指南，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷和地氟烷等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。其中，丙泊酚能减少术后恶心呕吐发生、苏醒质量高，已成为目前日间手术应用最广的静脉麻醉药。而且，靶控输注技术的发展使得静脉麻醉药使用更精确、可控性更好。依托咪酯除起效快、作用时间短和恢复迅速外，最显著的特点是对循环功能影响小，呼吸抑制作用也较轻。瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药，消除迅速，但术后疼痛的发生时间也相对较早，故应根据手术进程适当联合使用其他镇痛药物。短效镇痛药阿芬太尼较芬太尼作用持续时间短，亦适用于短时手术的麻醉，但长时间输注后维持时间可能迅速延长。吸入麻醉药如七氟烷因具有容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持，尤其适用于小儿麻醉；地氟烷作为短效吸入麻醉药，苏醒快，有利于日间手术麻醉。

值得注意的是，术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患者尽早康复的重要措施。术后建议采用多模式镇痛方法，原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，并联合使用常用非甾体类抗炎药，必要时辅助小剂量阿片类药物。

术后恶心呕吐是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合，并延迟术后出院。预计术后恶心呕吐发生率高的患者，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响：如优先应用丙泊酚诱导及维持麻醉，尽量减少使用挥发性麻醉药；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化。

抗菌药：不同类别不同格局

【疑问】注射剂如何二级医院布局？口服药的竞争关键点是什么？

强效抗菌药主要用于ICU、手术科室，目标市场是三级医院。

门诊禁用政策下，注射剂市场进一步下降，抗菌药主要渠道将是二级医院的住院部。二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种，二级医院的竞争加剧。

随着二级医院竞争加大，口服药市场的新增长点主要看基层。其中，“4+7”目录的口服抗菌药、新通过一致性评价的口服抗菌药、新进入基药的口服抗菌药，都有望在2019年扩容。

辅助用药：压力倍增

【疑问】启动临床有效性“自救”有用吗？

在三级医院指标限制压力、二级医疗机构被监管使用的情况下，辅助用药整体规模在2019年下降是必然的。广州GPO开始对辅助用药进行价格谈判，意味着除了用药数量被限制，用药价格也要承受降价压力。

辅助用药没有医生处方推动，患者根本没有购买需求，因此辅助用药的阵地依然是医院。实际上不少辅助用药也积极启动有效性临床研究“自救”，但是如果只是从医院用药规模来确定辅助用药的身份，辅助用药的标签难以移除。辅助用药2019年能够坚守二级医院市场的规模已经非常困难了。

因素2 “取消药房托管”再洗牌

2018年11月发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》中，明确要求“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。

2019年，江苏、河北、北京、山东、贵州、宁夏、海南、甘肃、广东、河南、新疆、山西等12个省份出台了杜绝公立医院药房的承包出租、托管的政策。其中，广东各商业公司的托管医院已逐步确认终止托管，配送点数恢复正常配送点数5%～8%。

波及哪些企业？　　

在“药房托管”时代，为了药品市场准入，药企必须在“中标价”的基础上，以直接或间接的方式向医院让利，主要方式是：

★直接返点：返点额度为配送额的10%～20%，用于药房运营成本。

★质量保证金：免息提供年采购额一定比值的资金，用于支持医院建设管理。

★免费提供配套设备。

★药事服务费：主要为了填补取消药品加成后的“坑”，主要用于支付药学部工作人员的薪酬。

药房托管政策取消之后，企业将回归到相对公平且合规的医药营销手段，预计此前布局的生产厂家付出的代价将“打水漂”。

值得注意的是，各级医院的药品品规数是有限定的：三级综合医院1500种，三级专科医院1200种，二级综合医院1000种，二级专科医院800种，其他医疗机构600种。分级诊疗之后，二级医院承担常见疾病的诊治，理应药品品规数有所扩容。但无论是否扩容，每家医院的药品目录数仍是有限的。

国家基本药物目录（2018年版）由原来的520种增加到685种，其中西药417种、中成药268种（含民族药），如果算上品规，685种药品涉及剂型1110余个、规格1810余个。这意味着基本医疗机构和二级综合医院只要配备基本药物基本上也没有什么空余的位置给非基本药物了。

非热点的新特药如果想要开发三级医院，预计需要进入每年举行一次的医保谈判目录，进入医保才更有可能进入三级医院目录。

此外，为了药房托管而给出“天价”托管费的商业企业，如何与医院沟通后续事宜，也是值得关注的。比如医药流通领域中的龙头企业如国药控股、上海医药、华润医药等老牌国企以及九州通等民营流通企业，以及覆盖医药流通、销售的医药工业企业康美药业。

转战药店是否可行？

对于转战药店，药企的顾虑是：药店的药事服务质量低，如何让患者对产品认同？医保统筹账户尚未与零售药企接轨怎么办？而零售市场的销售量很可能远低于医院，还值得投入吗？

对此，“互联网＋”特别是“互联网+”药品供应保障服务，将有所作为。对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。在推进“互联网+”医疗保险结算服务方面，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算。

这意味着“互联网＋”有望推动处方外流。与线下药房不同，“互联网＋”线上比线下更为重要。患者掌握线上的处方后，再找线下的药房去购药。线上的处方就涉及对医生多渠道的营销管理。

而线下药房能做到的处方拦截，更多的是同通用名下引导患者购买。患者最终决定购买专利过期原研药，还是通过一致性评价药品，抑或未通过一致性评价高毛利的药品，除了受医保支付的影响之外，还受到购药的可及性、品牌方对患者的教育、患者服药的感受等方面的影响。线下药房如果仅仅是库存和配送服务，非常有可能会被非医药背景的物流第三方所取代。

小结>>

2019年，慢病药品的分布结构将发生巨大改变，谁掌握了二级及以下医院的资源，谁就掌握了核心关键。二级及以下医院和基层医疗机构将是2019年普药的关键市场。

但是，普药受限于国内商业的渠道覆盖能力，以及普药区域团队的执行能力。实际上，下沉基层的结果可能并不那么理想，短期内县级医院及二级医院的增长性会更高，这主要是因为国内不同层级城市不同层级医院发展的不均衡性。

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