医保助力分级医疗 上下联动

“分级医疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”国家卫健委主任马晓伟日前在接受媒体采访时如是表态。此番表态，不仅重申了分级医疗在我国医改进程中的重要性，也体现了实现分级医疗制度存在不小的难度。

难在“基层首诊”

“基层首诊”出于疾病谱的考量仅仅是一部分，从经济效率而言，更多的应该来自于避免出现“规模不经济”　　

国务院办公厅在印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》时，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式。其中，排在首位便是“基层首诊”，这既表明了基层首诊的重要性，也掐准了此为分级医疗的难点所在。中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏教授判断，分级诊疗难形成，根源在医疗不在医保。即在基层医疗机构服务能力与分级医疗体系内的上级医院相比还有不小的差距的前提下，仅靠医保报销比例的不同来引导基层首诊，是难以实现的。

另就当下如何解决“基层服务能力不足”这一问题上，似乎也存在着不同意见。目前，对此阐释最多的是基于疾病谱，即普通病、常见病、多发病应该在基层，而疑难杂症、急诊去上级医院。这一方面分流了上级医院“人山人海”的就医人流，另一方面也基于基层医疗机构医务人员相较患者更为专业的知识，判断是否需要去上级医院就诊。依此阐释，则基层机构医务人员的定位，更类似于综合医院里的分诊人员，就医疗机构方而言，这样的人员并不需要多高的服务能力；而对患者而言，此种定位显然不能满足其期望。不过，就当前基层医疗机构的主力军——全科医生的培养规划来看，这种错位尚未得到修正。

就英美分级医疗体系来看，其对全科医生（家庭医生）的要求相较国内要高很多，基本上都是作为医疗体系的“守门人”而存在。从医生个人来言，既可以是全科医生也可以是专科医生，这也与中国不同。按照一些专家的观点，这都归因于行政分级：核心医院一定要比基层医疗机构在地位上要高，自然专科医生要高于全科医生。

其实，“基层首诊”出于疾病谱的考量仅仅是一部分，从经济效率而言，更多的应该来自于避免出现“规模不经济”。即患者集聚超过了一定规模，医院的效率就会急剧下降，医患双方的满意度、心理舒适度都会下降，医患纠纷自然增多，医疗事故的发生率也会增多。在这点上，虽然有“控制医院规模”的相关政策出台，但在实务中，控制规模仍然不是医院管理的重点。当然，“基层首诊”还可约束患者的随意就医。患者随意就医带来的医疗记录不完整、医疗效果难评估、医疗问题责任难归因和费用不可控等问题，应该引起有关各方的重视。

难在“上下联动”

从当下医保补偿方式看，仍是将患者的就医行为看作单次的交换行为，这种价格体系、补偿方式适于患者随意就医，难以形成“上下互动”

实际上，“上下联动”这四个字已经包含了“双向转诊”和“急慢分治”。那么，难在哪？难在“连续医疗”这一流程的构建上。

无论是“双向转诊”还是“急慢分治”，除了前述的医疗服务技术能力的差异外，还存在经济利益如何切割的问题。从当下医保补偿方式来看，仍然是将患者的就医行为看成是单次的交换行为，交换价格也是基于按项目付费而形成的价格体系。这种价格体系、补偿方式适应于患者的随意就医，有利于高等级大医院形成患者“集聚效应”，以及因此而形成的对基层医疗机构各类资源的“虹吸效应”。大医院与基层医疗机构完全不对等，根本形成不了良性的“上下互动”。在此体系内，患者会因为个人的主观臆断、主观感受，比如某位主任医师的服务态度、或诊疗结果、或有其他人员的推荐以及不同的疾病，而在不同的医院就医，自然也就没有了连续医疗构建的可能，患者随意就医的不良后果就无法避免，医疗、医保的效率必然受到影响。

支撑分级医疗有效运作的，其实是连续医疗服务或连续医疗流程的有效构建。为了构建连续医疗服务，医保必须在支付方式上做出改革，为构建良性的“上下互动”提供经济动力。

医保能做什么

患者能否得到医保资助，核心医院、专科医生能否得到经济补偿，全科医生作为“守门人”，应该具有相关审核权限

面对“基层首诊”与“上下互动”的难处，医保能做什么呢？

首先，要改变现有的观念，要将全科医生与专科医生平等对待，甚至要更重视全科医生。全科医生作为医疗体系的“守门人”，实质也是医保的“守门人”。因此，在专业技术资格有高要求，比如主治医师以上的基础上，全科医生还应该得到医保的授权或资格考核。其次，基于连续医疗的理念及组织，患者获得医保的端口应该设在基层医疗机构。也就是说，患者的一次就医过程，实质是在体验医疗机构（医联体）连续医疗的流程。流程起点在基层，终点也应该在基层。患者能否得到医保资助，核心医院、专科医生能否得到经济补偿，全科医生作为“守门人”，应该具有相关审核权限。这样设置，一方面固化了患者必须“基层首诊”，约束了患者随意就医，另一方面也使得连续医疗的构建成为可能。而患者随意就医带来的不良后果也会因连续医疗流程的清晰构建而得到极大的改善。

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