医保出手集采 产业链共振

国家医疗保障局《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（以下简称《意见》）的印发，秉承了国家医保局自成立以来一贯的行事风格——雷厉风行、言简意赅。在这篇不足1000字的文件为落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，规范相关配套措施，提出以下指导意见。又会给医药产业链带来哪些影响？

缓解药品采购支付压力

《意见》决定落实医保基金预付政策。要求医保部门在医保基金预算中明确药品专项采购预算，在试点工作正式启动前，按照不低于专项采购预算的30%提前预付医疗机构。

【观点】

一方面，提前预付部分款项可以有效缓解医疗机构药品采购支付压力，也可以缓解药企及药品流通企业的资金压力，有助于财务成本降低；另一方面，让医疗机构拖欠药品款变得毫无理由，医疗机构应该无条件及时将药品款支付给药企。

医保支付标准细化

《意见》提出了医保支付标准与采购价协同的思路。要求各试点地区要妥善做好集中采购药品医保支付标准与采购价的协同，并统一试点地区内统筹基金支付的各级各类定点医疗机构同一药品的支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担。对部分价格与中选药品价格差异较大的药品，试点地区可按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进调整支付标准，在2~3年内调整到位，并给出了三条调整规则。同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。

【观点一】医疗机构积极性或不高

新医改以来，我国实行药品集中招标采购，药品价格是通过集中招标确定的，尽管医疗机构名义上是药品采购的主体，实际上常常不参与，而且由于“不准二次议价”，作为采购主体的医疗机构实际上就失去了药品价格的自主权。医保支付方，基本也不决定药品价格，尽管医保还是按照药品采购价格给予支付，但这种“别人定价、医保买单”的现象自然导致各方没有谈判的动力，自然出现药价虚高。如今，医保部门直接谈价管价，显然就会实行医保支付标准与采购价协同。但从根本上讲，从《意见》确定的医保支付原则看，患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保按比例分担，并不像医改明星城市三明一样认可“医疗机构可以二次议价，而且对于医疗机构采购低于医保支付标准的价格，归医疗机构合法收入”，因此，《意见》确定的医保支付标准与采购价协同，难以充分调动医疗机构的积极性。如此一来，很难避免医药购销领域腐败的出现，也可能会失去协同的意义。

【观点二】非集采市场竞争或加大

根据调整规则：1）非中标品种价格超过中标价2倍，支付标准为原价下调30%或以上，并在2020年或2021年调整到中标品种的支付标准；各地可探索通过调整自付比例，引导患者使用中选产品；2）非中标品种价格为中标价2倍或以内，支付标准为中标价；3）非中标品种价格低于中标价格，支付标准为实际价格；4）未通过一致性评价的品种，不设过渡期，支付标准不高于中标价。

可见，该规定较之前上海配套政策中未中标品种降价幅度更大（上海梯度降价10%~30%）。全国带量采购中选结果中药品平均降价幅度52%，中标价2倍相当于降价前价格，故进口产品部分国产产品降价前都超过中标价2倍，将采用第一种原价下调30%的支付标准。但厂家也可能通过自愿降价，竞争非集采市场。

推进激励和风险分担机制

《意见》肯定了“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制。要求各试点地区要结合推进医保支付方式改革，完善“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制和风险分担机制，鼓励医疗机构使用中选药品。在制定2019年度医保基金总额控制指标时，对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标。继续推进按病种、按疾病诊断相关分组、按床日等定额付费，对使用集中采购药品的治疗，不因药品费用下降而降低2019年定额支付标准。各试点地区要按照“总量控制、结构调整”的原则，引导公立医院优化费用结构，促进公立医院改革。

【观点一】惩罚制度清晰

医疗机构更有动力使用中标产品或价格更低的非中标但通过一致性评价产品。原因是，在药品费用下降，而医保总额不变的情况下，医院收入中药品占比下降，医疗服务收入占比上升，使医疗机构实现实际利润提升和收入结构优化。而从“对执行周期内未正常完成中标品种采购量的医疗机构，扣减下一年度医保费用额度。对中标品种处方量下降明显的医生，进行专项约谈”亦可看出，相关部门将建立清晰的惩罚制度以确保带量采购的执行。

【观点二】量的调整应灵活

2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，提出“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，其目的是提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。当然，如果实施得好，应该可以提高基金使用效率，因为医保工作要做好，不能缺少医疗机构和医务人员的配合。因此，对于硬性规定“医疗机构应按购销合同完成中选药品采购量，对未正常完成的，相应扣减下一年度医保费用额度。对中选品种处方量下降明显的医生，应进行专项约谈”，似乎有些生硬。因为临床用药常识告诉我们，不考虑每年收治病人病情的变化，不考虑既往用药的合理性，并且拿上一年的用药量来要求来年某医院甚至某个医生用药必须达标，似乎有点儿简单了。不是有哲学家曾经说过“人不能两次踏进同一条河流”吗？因此建议量的调整应灵活。

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