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建动态调整机制,求多方共赢答案

发布时间:2019-03-23 17:54:22作者:广州中医药大学经管学院教授 黎东生来源:医药经济报

国家医保目录调整征求意见

建动态调整机制,求多方共赢答案


医保制度作为老百姓健康与生命的守护神,一直发挥着重要作用,随着百姓对美好生活向往的需求提升,医保药品目录建立动态调整机制的呼声日益高涨。3月中旬,国家医保局发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》(下称《意见稿》),时间截至3月26日,打响了医保药品目录实时调整的关键一枪。

现有目录需要改进的方向

医保制度的本质是解决费用的来源和使用问题。我国的医保制度是社会保障制度的重要组成部分,现收现付是医保基金使用的基本机制,医保基金的收入决定着医保基金的支出,也就决定了医保药品的使用。因此,长久以来由政府制定医保药品的使用目录,规定甲类乙类药品实行区别化的报销政策,并规定在实施一定时间后才进行调整。这种做法在一定程度上解决了医保药品的供应和使用,但由于医保药品目录限制过于呆板而受到诟病。

一是医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾。发达国家医保资金节余率一般控制在10%以下,我国普遍存在节余率过高的问题。有关数据显示,2013-2018年我国医保基金月累计结余率在15%~20%之间,其中,2018年基本医疗保险基金累计结余超2万亿元,医保基金的管理面临效率难题。

二是无法完全及时反映市场和临床需求,致使药企利益和医保患者的需求不能充分满足。按照惯例,我国医保药品目录每五年调整一次,2017年2月公布的新版国家医保药品目录距上一轮目录调整更是相隔了八年。医保药品目录调整的时间过长,导致一些新药和创新药无法及时进入医保药品目录,一些淘汰药没能及时退出目录,一些药品因涨价而医保报销标准没能及时提高等。

争取实现动态调整

《意见稿》提出要建立医保药品目录动态调整机制,可有效克服现有机制的弊端。而要真正建立起科学的动态调整机制,其核心是要保证实现多方利益共赢。

1.充分考虑医保基金的承受能力  这是医保制度的基础问题——解决医保费用问题。费用是医保制度能否正常运行的基础,不顾医保基金的承受能力而盲目提高医保待遇,就会出现医保“泛福利化”的现象,会出现医保费用的不合理增长,最终导致医保制度无法良好运行。

2.充分考虑临床需求  对症下药、因病施治是医学活动的本源,为实现医保控费而无理控制医保用药,无疑将违背医学活动的本质,动态调整机制必须充分考虑临床需求,让医学活动回归本源。

3.保证药企合理的商业利益  这是解决药品的来源问题。动态调整机制要做到力促药企创新、保证药品价格公道、实现药企占领市场的目标。建立动态调整机制无疑为药企注入了新动力,创新药有了更多的机会进入医保用药目录,医保药品价格也会随着医保购买力和市场价格的变化而调整,医药企业会因其药品进入医保药品目录而占领相应的市场。

4.实现参保人健康的终极目标  医保制度的最终受益者是参保人,保证参保人的健康需求得到充分实现是医保制度的终极目标。医保药品目录的编制固然跟医保基金相关,医保控费目标也在一定程度上决定着医保药品的使用,但实现参保人健康,才是医保制度的终极目标。

必须坚持的基本原则

保证医保药品目录动态调整机制的科学性和有效性,必须坚持以下几个基本原则:

首先,提高调整频率与缩小调整范围相结合的原则,这是解决及时性与稳定性的问题。动态调整的前提就是保证医保药品目录的相对稳定性,因为能进入医保药品目录的药品一定是被实践证明了其有效性和经济性的,朝令夕改只会导致无所适从,应小范围调整药品目录。

对于有效性和经济性发生了改变的药品,应及时调出,一些新药、短缺药品应及时增补。

其次,充分考虑医保基金承受能力与临床需求相结合的原则,这是解决可行性和必要性的问题。既然医保基金存在结余,甚至结余率偏高,这就为医保药品目录调整提供了必要的前提条件,说明动态调整可行。医保药品必须保证临床需求,否则参加医保没有意义,药品市场和疾病谱也千变万化,必须对医保药品目录进行必要的调整。

再次,确保各方利益与参保人利益最大化相结合的原则,这是解决共同利益和最终利益的问题。动态调整机制的核心是实现多方利益共赢,如果只是考虑一方或几方利益,其他利益主体一定想方设法规避风险,寻找自己的个体利益,动态调整机制的效果就大打折扣甚至出现负效果。

医保制度毕竟是社会保障制度,是政府治理社会的一种手段,本身具有公益性、共享性、互助性、均等性等特点,保证老百姓的健康,才是利益最大化的表现。


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