“4+7”带量采购开启新时代

自去年12月6日公布“4+7”带量采购结果至今已近4个月，上海、北京、福建、辽宁等地近期纷纷通过发布补充文件，或召开会议推动该项工作的落地。但这4个月来，“4+7”带量采购引发的热议却一直没有停息，无论是学术界、产业界还是资本市场，甚至是政府部门，围绕“4+7”带量采购的争议和分歧依旧存在。

 [影响篇] 

为什么热议不断？

新医改“长征”里程碑

笔者认为，从微观和局部的角度看，“4+7”带量采购确实还有不少亟待改革和完善的地方，但是站在全局的高度，以历史眼光和宏观视野来审视，我们会发现，“4+7”带量采购办成了党和政府几十年来一直想办、但没有办成的两件大事，注定会成为影响中国药改，甚至医改进程的里程碑事件。

促进“专利悬崖”出现

所谓“专利悬崖”是指药品专利保护到期后，原研药厂产品的价格、销售额和利润均因为仿制药的竞争而大幅下滑。这在国际上是极为普通和正常的现象，但在中国大陆却迟迟没有出现。

中国大陆的市场规模是周边国家和地区的数倍，但同一原研药厂的药品在中国大陆公立医疗机构的中标采购价却长期显著高于周边国家和地区医疗机构的实际采购价。为此，有关部门采用了包括取消药品加成、药品集中招标采购、“两票制”、商业贿赂治理等多种办法，力图促进“专利悬崖”的出现，但均以失败告终。

本次国家医保局组织的“4+7”带量采购，阿斯利康的原研药吉非替尼片降价76%，福辛普利钠片降价68%，与周边国家和地区相比低25%以上，“专利悬崖”第一次在中国大陆出现。尤为值得注意的是，阿斯利康的吉非替尼在原国家卫计委组织的国家层面的药价谈判中已经降价55%，这次再降76%，在证明“带量采购”成效的同时，也彰显了原研药的降价空间极大。

去除“带金”销售顽疾

药价虚高是我国公立医疗机构长期存在的顽疾，很多人都误以为医院或药企获得了暴利，但媒体曝光的药价虚高1300%的芦笋片、2000%的克林霉素磷酸酯注射液等案例告诉我们，虚高的中标采购价中最大的一块肥肉是“带金”销售费用，即医生的回扣和医药代表的提成。

“带金”销售不但严重破坏市场经营秩序，而且污染了医务人员队伍，扭曲了医生的用药行为，所导致的大处方、滥用药不但加剧患者和医保部门的经济负担，且危及患者的生命安全和健康权益。

为了治理“带金”销售顽疾，卫生、工商、司法、公安等多部门几乎每年都要联合开展“纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风专项治理工作”，但收效甚微。而本次国家医保局组织的“4+7”带量采购让中选药品平均降价52%，最高降幅96%，来了个釜底抽薪，让“带金”销售成为无源之水、无本之木。

星星之火，可以燎原

有人可能会想：“试点城市的量仅为全国23.7%左右，25个中选品种相对于成百上千万个药品不过是沧海一粟，把‘4+7’带量采购定性为影响中国药改甚至医改进程的里程碑事件，是否夸大其词？”

药价问题是我国医改最重要、最核心的问题，牵一发而动全身，“4+7”带量采购从范围和品种的角度看确实小，但“星星之火，可以燎原”。本次中选的25个品种平均降幅为52%，全部是通过一致性评价厂家的品种或原研药厂的品种，这就彻底捅破了我国公立医疗机构药价虚高的最后一层窗户纸，宣告了原有药品价格政策和价格形成机制的结束。

可以断言，未来无论是哪一级政府、哪一个部门来主导制定公立医疗机构的药品采购价政策，都必然以“专利悬崖”的出现和“带金销售”的去除作为落实中央深改委“顶层设计”的最基本要求。

阿斯利康的原研药吉非替尼片以547元中选后，未中选的齐鲁制药随即将自己的吉非替尼片在陕西省的挂网限价由1585元/盒调整为498元/盒。我国医药行业的游戏规则和生态体系已经并将继续因“4+7”带量采购而发生颠覆性改变。

 [区别篇] 

为什么比过去的集中采购更能砍价？

顶层设计根本改变

集中采购有利于发挥规模优势获得更加优惠的价格，规范采购行为，遏制商业贿赂。我国公立医疗机构的药品集中采购已经实施了近20年，然而全国人大代表、花红药业董事长韦飞燕指出：“90%以上的医院在售药品、耗材都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”为什么过去的集中采购不能取得“4+7”集中采购的良好效果？因为在“顶层设计”上，“4+7”带量采购至少有四个根本性改变。

病因诊断：“带金”费用为靶

坚持问题导向，以隐含在中标采购价中的“带金”销售费用为靶点，精准发力。

过去十几年治理药价虚高，主要在医院药品的中标采购价之外找原因、出政策，例如把药价虚高归因于“以药补医”政策，取消15%的药品销售加成，实施“零差率”。再如，把药价虚高归因于流通环节层层加价，推行“两票制”。

但实际上导致药价虚高的“带金”销售费用暗含在药品中标采购价中，“零差率”和“两票制”都不影响和改变医院的药品中标采购价，不触及“带金”销售费用，自然不可能解决药价虚高问题。本次“4+7”带量采购把问题锁定在医院药品中标采购价这个环节，紧紧围绕挤掉中标采购价中的“带金”销售费用等做文章，精准发力，一击即中。

制度层面：集中采购回归本质

尊重市场规则和契约精神，在制度层面让集中采购回归了本质。

严格意义上讲，“带量采购”不是一个规范的概念。“集中采购”的量比较大，“分散采购”的量比较小，不带量就不能叫采购，这是常识。这次国办的文件还是延用“集中采购”的说法（《国家组织药品集中采购和使用试点方案》）。之所以要使用和强化“带量采购”这个不太规范的表达，是因为我国公立医疗机构的药品集中采购活动长期存在“量价脱钩”“招采分离”的问题。

这个问题使得药品集中采购有名无实，性质发生了根本改变，从原本应基于市场规则和契约精神的市场交易行为异化为基于行政手段和部门文件的政府定价行为。正是这一异化使得能够进入公立医疗机构销售的大多数药品必然因包含“制度性交易成本”而虚高。

只管定价、不管采购量的做法让药品在中标后依然面临着销售的不确定性，药厂及其代理人必须通过各种营销推广活动来解决这个不确定性，否则中标就毫无意义。“羊毛出在羊身上”，所有推广费用必然预先包含在中标价中，成为“制度性交易成本”。而且，药品的中标价越虚高，包含的推广费就越大，就越能在公立医疗机构的销售竞争中胜出；反之，则会被淘汰，沦为医院不采购、医生不使用、患者用不上的“死标”品种。这就是公立医疗机构所用药品中标价长期虚高的逻辑必然性。

与此同时，由于“零差率”和禁止“二次议价”，药企竞争医院市场份额的过程中，包含在中标价中的推广费等利益无法以降价或折扣等公开、合法的方式进入医院账户，不得不以回扣这一暗中非法的方式进入个人腰包。这就是“带金”销售在公立医疗机构持续泛滥的逻辑必然性。

而本次“4+7”带量采购明确中标药品的采购量，并以基于法律责任和契约精神的合同予以保障，在一个环节同时解决定价和销量的问题，让药品集中采购回归了市场交易行为的本质。采购量的保障，消除了中标药品的销售不确定问题，就在制度上根除了推广费这个交易成本，中标价虚高的问题自然迎刃而解。

技术层面：剂型合并强化竞争

按照国际通行的规则进行剂型合并归类，在技术层面上强化了竞争。

无论是从法律上看，还是从药典标准看，任何国家的药品质量都只有合格与否之分，没有优劣之别，但我国过去的药品集中采购却在法律和药典之外自立了一套质量分层标准，同一通用名下不同药厂的产品一般被分在四个不同的质量层次，而且每一个质量层次又根据剂型细分成更多的小组，如此切分成几十个单元后，在同一单元内竞价的厂家数量就屈指可数，彼此之间的价格竞争一再弱化，这就为厂家通过规避竞争而以虚高价格中标提供了可乘之机。

本次“4+7”带量采购以通过一致性评价为质量要求，不再进行质量分层，并且按照国际惯例进行剂型合并归类（粉针剂、注射液合并为注射剂，糖衣片、薄膜片、胶囊等合并为口服制剂），投标药厂规避价格竞争的漏洞基本都被堵死，大大强化了价格竞争，极大地促进了中标价格的理性回归。

配套政策：尊重“买方获利”

集中采购产生和盛行的根本原因在于这种成交方式能够发挥采购量大的优势，帮助买方降低采购成本，实现买方利益的最大化。“买方获利”是集中采购产生和存在的先决条件，这是不以人的意志为转移的客观规律。

美国、日本、中国台湾等地医疗机构参与药品集中采购的积极性很高，不但取得了明显的降价效果，而且医生收回扣的现象极为罕见，关键原因就在于按客观规律办事，尊重了“买方获利”的正当性，普遍建立了降低药品采购成本收益归医疗机构的正常激励机制。这些地方的医保经办机构只管药品的支付价（报销价），不管医疗机构的药品实际采购价，尊重并鼓励医疗机构通过压低药品采购价获利。医疗机构为了最大化药品购销差价收益自然会竞相采用各种办法挤掉药品实际采购价中的水分，这就对治理医生个人私下收受药品回扣起到了釜底抽薪的效果，通过“开正门”的方式来“堵歪门”。

过去十几年，我国的药品集中采购尽管存在“量价脱钩”的制度弊端，技术层面也存在弱化竞争的问题，但更大的问题是我们的配套政策没有尊重“买方获利”这一客观规律：先是推行顺价加价15%限制医疗机构获利，后来推行“零差率”禁止医疗机构获利，这就使得医疗机构这个真正的买方不但失去了采购和使用低价药品的积极性，也失去了遏制医生收受药品回扣的内在动力，结果是药价虚高和“带金”销售的泛滥，“正门紧闭、歪门洞开”，得不偿失。

历史和现实反复证明，鉴于医疗服务行为的高技术、高风险、高难度和复杂性，医生的劳务价值应该也只能由市场竞争而不应该由行政部门来确定，无论动机多么高尚、口号多么响亮，凡是不尊重和保障医院、医生利益正当性的改革，结果必然是无功而返，甚至事与愿违。

本次“4+7”带量采购反复强调“对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性”，这就尊重了“买方获利”的客观规律，有利于激励医疗机构和医生使用质优价廉的中选药品，这是保障老百姓对药品降价有“获得感”的关键，也是本次带量采购试点成败的关键。

 [争议篇] 

如何对待质疑甚至反对声？

“拿来主义”再完善

尽管本次“4+7”带量采购在“顶层设计”上做出了许多符合客观规律的根本性变革，但是持质疑甚至反对态度的人依旧存在，大体上可分为两类。

一类是基于药品虚高定价而成为“带金”销售体系上的分利者。他们反对的真正原因是本次带量采购冲击了“带金”销售体系的根基，影响了他们的自身利益，目的是为了回到原有“带金”销售的利益体系，所以他们提不出有效的反对理由，不愿意也无法拿出更好的解决方案。

另一类人群的数量可能不多，主要是学界、政界和产业界的有识之士，他们基于自身的专业素养和社会的责任担当从不同角度提出异议。例如，有人从建立“以市场为主导的药品价格形成机制”的角度出发，认为只有“允许多个买家和多个卖家频繁自由交易”形成的交易价格才是最真实有效且合理的市场价格，“多个卖家”“多个买家”避免了买方垄断和卖方垄断，“自由交易”意味着排除了行政干预，“频繁”意味着均衡和真实。因此包括医保在内的政府部门可以管制药品的医保支付价，但不应该干预医疗机构的药品实际采购价。

再如，有人从维护良好医药生态体系的角度出发，认为集中采购机构应该像美国那样数量众多，且以民间机构为主体。只要政府部门干预医疗机构的药品采购价，就在实质上形成了单一买家，虽然短期内有利于降低采购价格，但有可能诱发恶性竞争，大范围、长周期、全品种的推行就会形成寡头卖方，最终不利于医药生态体系的良性发展，甚至影响国家安全体系。

再如，有人从市场规则和契约精神的角度出发，认为医保支付的价格可以公开，但是集中采购的价格应该作为购销双方的商业秘密予以保护，不能公开。如此等等。

显然，对于第一类声音，我们不应该受其侵扰。对于第二类声音，我们有必要采取“拿来主义”的态度和方法，虚心听取，仔细辨析，并结合现实探讨其合理性与实用性，进一步改革和完善药品价格的政策体系，促进医保体系与医药体系的良性互动和协调发展。

（作者为中国医药商业协会政策与法规分会秘书长）

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。