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提高大病医保 三大问题待解

发布时间:2019-03-14 12:11:33作者:赵衡来源:医药经济报

近日,今年“两会”《政府工作报告》中提到,“继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线,报销比例由50%提高到60%,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。”这是在推出大病医保后首次明确提高报销比例并降低和统一大病保险的起付线。

近年来,作为主要支付方的医保覆盖面重心明显偏向住院、严重慢性病和大病,以改善在此方面原有保障较弱,降低大病患者因病致贫的风险。支付方在这些方面提高报销比例将成为长远的趋势。从此次《政府工作报告》来看,提高城乡居民基本医保保障有几个待解问题。

支付资金从哪来?

从过去几年的支持来看,加大财政补助将是主要方式,目前财政补助占城乡居民基本医保缴费的比例已经达到74%以上。2019年的政府工作报告也明确了加大对城乡居民基本医保财政补助,这是继2018年人均财政补助标准增加40元后再次提高30元,城乡居民医保财政补助将由每人每年490元提高到520元,这些都需要有政府的持续投入。

如何缩小各地筹资和保障差异?

目前大病保险的资金筹措办法是从城乡居民医保基金中拨出一部分,不再额外个人缴费。各省的筹措方式不同,各地区经济条件不同,人口结构也不一样,这导致有的地方资金相对充足,有的地方紧张,各地操作难度差异性较大。可见,加大财政补助是一个方面,未来提高统筹层次亦或是不可避免的主要方法。

除了资金统筹,还有资金分拨用于大病保险的比例到底怎样才最合适?目前大病保险的资金和居民基本医保的资金处于同一个资金池,而长期看,资金池面临入不敷出的风险,划拨到大病保险的比例十分关键。比例过低可能导致保障不足,比例高了又会浪费,需要综合考虑当地的经济实力、人口结构导致的缴费情况和医疗支出情况、当地医疗价格、大病患病率等因素,才能得出合理的划拨比例。

如何科学控制医疗费?

支付方节流的核心手段是通过严格控制医院,砍掉药品价格的虚高成分,这将有助于支付方更有效率地运用基金池。自国家医保局成立以来,通过“4+7”药品集中采购来挤压不合理用药开支,打击骗保和发展飞行检查制度都有助于严格控制医院。接下来的DRG试点和医疗服务价格调整都将更精细化地管理医疗服务,改变过去粗放的监管模式。

  ★★★ 结语 ★★★

此次降低并统一大病保险起付线和将大病保险报销比例从50%提高到60%是从国家层面提升保障的实际举措。而在过去五年,部分地方政府也开展了基于单个地区的医保补充措施,青岛、深圳等城市展开了补充医保,河南省针对困难人群开展大病补充保险。从筹资角度,人口流入地区更有实力通过财政补贴和进一步筹资来建立补充医保基金池。从民生角度,未来可能会有多地建立针对困难人群的补充医保,这将成为经济收入较低人群的医疗保障安全网,缓解因病返贫的民生压力。

从政策发展的趋势来看,在高风险的住院、严重慢性病和大病领域增加补充保障将成为趋势,大病医保的广覆盖将成为必然。但大病治疗是一个长期而复杂的过程,按照目前的被动理赔模式,无论是医保还是商业保险公司都无法防控治疗中的风险,也很难就整个治疗方案的合理性进行评估从而进行合理有效的支付。对于医院的监管和影响力,若加上医保资金紧张,会让大病医保的长期风险变得更高。不过,随着国家医保局逐渐加大对服务方的监管,支付方逐渐强势将改变这一局面,也有利于基金更合理地使用。


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