2月28日，辽宁省药品和医用耗材集中采购网发布了《关于扎实稳妥推进国家组织药品集中采购和使用试点工作的通知》，文件明确指出：“鼓励其他非试点市参与试点工作，除沈阳、大连两市外，鼓励其他市在满足采购使用量、医保支付政策和药款结算的前提下以市为单位参与试点。”

对此，乐观的医药人会觉得，辽宁的“三大前提”是各地级市参与试点的基础，已基本贴合业内重申的不鼓励非试点地区不考虑“带量挂钩”的要求。但笔者认为，中国幅员辽阔，各地医疗情况千差万别，还在襁褓中的“4+7”带量采购模式目前还处于试点城市落地执行状态。因此每一步前行，政府都会慎之又慎，一旦迈过了前面几座峻岭，“4+7”带量采购或将成为举国上下争相效仿的“金标准”。

“4+7”带量采购就像一张隐形大网，即使是被视为“桃源之地”的县级医院也将受到影响，如何保住基层医疗市场这块“蛋糕”？如何在县级医院推广药品？笔者管中窥豹，以辽宁为例，谈谈自己的看法。

深耕“贫瘠”土地

顺应国家政策

我们不妨先做一个假设：带量采购的药品一定会在县级医院迎来销售的春天吗？笔者认为，不一定。

与省内各城市的教学或三级医院相比，县级医院的药品使用更容易受到各种宏观政策的影响与制约。比如辽宁省内，很多县级医院都规定了基础用药的使用比例，即所谓的“基药比”，并且执行力度严格。如果一个药品既是国家带量采购中标的品种，又能进入基药目录，无疑在未来的学术推广中将取得“1+1>2”的效果。

县级医院服务的患者对药品的价格敏感，并且群体固定，所以一个县单产品的销量不但分散而且有限。那么，国家带量采购未中标的药品，很可能放弃理论上余下的30%~40%的市场，造成中标药品一家独大的局面。因为未中标的药品很难组建一支专业化的销售团队去深耕这种地广人稀的“贫瘠”土地。所以，考验一家药企顶层设计的时候来了。只有夯实政策基础，顺应国家政策，销售才能“待到山花烂漫时，她在丛中笑”。

“二八原则”

抓住县级核心医院

辽宁的医药环境并不乐观。医保拖欠医院费用，医院滞纳医药商业公司费用，高于行业标准的配送费和防不胜防的各种“返利”门槛让企业叫苦不迭，形成恶性循环。可是，笔者发现，某些县级医院的回款非常好，称得上逆势而为，比如铁岭市昌图县中心医院、本溪市桓仁县人民医院等。

良好回款现象的背后，除去医院自身砥砺前行的努力，更重要的是，国家在政策层面的强力支持。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，2017年要实现县辖内就诊率提高到90%左右，基本实现“大病不出县”。意见出台后，有专家指出，未来县级医院将在专科建设和住院方面迎来较大的发展机会。

2018年1月，原国家卫计委印发《2018年卫生计生重点工作任务及分工方案》提到，2018年起再实施500家县医院综合能力提升工程，算上2016年的第一批500家，共有1000家县级医院被国家点名要求进行重点建设。

以昌图县中心医院为例，昌图作为一个百万人口的大县，距离铁岭市需要2小时左右的车程。根据国家分级诊疗的指导方针，昌图县中心医院这样的县三级医院无疑将身担重任。如果有一天国家带量采购的政策下沉到县级医院，无论是在政策执行层面还是药品销售方面，这样的医院都将成为整个县的标杆。所以，抓住县级医院的核心市场，以核心带动周边村镇，将成为药品在县级医院销售的重要原则。

枯木不成林

丰富的产品组合是保障

对药企而言，国家带量采购就像一座围城，里面的人想出去，外面的人想进来，无论是城内还是城外，都躲不开降价这面令字旗。

县级医院很多药品的产出不能与市内的等级医院相提并论。据笔者观察，辽宁省很多县级医院销售药品的自然人往往都是在一家医院同时销售几个甚至十几个药品，以量取胜。而像赛诺菲这样最早布局中国县级市场的外资公司，也摒弃了城市内等级医院分产品线精耕细作的销售模式，采取以县为单位，所有产品由一个人负责的“一勺烩”模式。

无论是本土精英还是外资大鳄，成本和利润都是永恒不变的话题。国家带量采购后，仿制药的利润将持续下降，药企要想在单产偏低但体量巨大的县级医院市场有所作为，这种类似“群狼战术”的多产品组合，无疑是一种不错的销售模式。

值得注意的是，国家政策对药品销售市场的影响，一定不能孤立地进行分析。比如一致性评价和“4+7”城市带量采购，貌似南辕北辙，其实有着坚不可摧的联系。县级医药市场、分级诊疗的发展，“三保合一”的趋势，国家带量采购的扩大……未来，这些宏观政策一定会彼此相依，形成合力，为我国的医疗事业保驾护航。

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