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公益性医疗服务 如何做得更好

发布时间:2019-03-06 16:37:12作者:路草来源:医药经济报

新医改构建了“四梁八柱”的框架结构,“四梁”即基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和基本药品供应保障体系。基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和基本药品供应保障体系运转如何,直接关系医改公益性目标能否实现,而基本医疗服务体系是其核心。

我国幅员辽阔,经济发展水平不一,如何在贫困地区开展公益性基本医疗服务,如何让基层医疗机构在基本医疗服务体系内发挥更大作用,是基本医疗服务体系有效与否的关键。

 

经济水平差异


从医疗服务的实务意义而言,公益性意味着医疗服务的可及性。而可及性分两种:一是与经济水平或收入水平相匹配的可及性,即不同经济或收入水平的人群,可及的医疗服务不同,收入高者可及的医疗服务相较收入低者更丰富,有更多选择空间;另一种是忽略经济或收入水平的不同,不同的人群享受同样的医疗服务。后者,类似于英国的NHS,无论是谁都近乎免费享受一样的医疗服务。前者属于纯市场化的医疗服务,但即使美国这样医疗服务市场化水平较高的国家也没有施行此种医疗服务供给,而是类似政府托底的医疗服务市场化,如有针对老人的MEDICARE、有针对贫困人员的MEDICAID等,其余则是按需设计的商业医疗保险。这样的实例说明,公益性的医疗服务纯粹靠市场化难以实现。英国NHS的经验也表明,纯福利型的医疗服务,不仅政府负担重,服务效率问题也很多。因此,引入市场竞争或者将NHS部分商业化,是英国政府不得已的选择。

对我国来说呢,面对较庞大的经济欠发达地区、低收入群众,基本医疗服务的可及性意味着什么?比如基本医疗保障体系是否允许异地就医?若允许,按现在医保基金筹措方式、医疗服务定价方式和异地即时报销制度设计,经济欠发达地区的人们需要支付比当地要高很多的医疗费用去发达地区看病,无论报销与否,或报销比例如何设定,都是“穷补贴富”。反之,若是发达地区专门依照地区或经济水平差异进行针对性的定价,也就是有意识地“富补贴穷”。那么,对医疗服务提供者或者本地医保基金筹集的各方来言,公平吗?当然,更需要厘清的是,当前所实行的为什么是前者,即“穷补贴富”而不是“富补贴穷”?

 

技术水平差异


无论国内还是国外,医疗服务体系内的技术水平差异是一定存在的,只是英美的技术水平差异并没有像国内这样,由医院的级别予以清晰地展露。英美等国也有所谓的分级医疗体系,即基层医疗基本由全科(家庭)医生来承担,需要更加专业治疗的患者,由全科(家庭)医生负责将患者转诊到专科医院或综合医院去接受专科医生的诊治。就全科医生和专科医生之间,在技术水平上并无实质性的差别,很多医生既是全科医生又是专科医生,只是在一个治疗流程中,某位医生只能是一种身份。这与付费体系有关,全科医生大多是自我雇佣,在英国的NHS体系内,与英国政府签订协议,负责某一区域的全科医疗服务,而他的收入,与财政预算支出和实际支出的差额相关。基于这样的制度设计,全科医生并不抗拒到基层或者经济欠发达的地方去。

我国的医疗体系由于分级而形成了集聚效应,对基层能力、资源形成了虹吸,患者也就自然往高等级医院跑,可及性及对应的公益性自然不够。且目前仅靠报销比例的细微差异来改变患者的就医习惯,意义并不大。或者说,相较英美全科(家庭)医生对转诊所拥有的审批权,国内是否应该对患者任意就医的选择权进行限制呢?


调整方向


我国的医疗服务体系要解决经济水平差异、技术水平差异对公益性的影响,至少要在两个方面做出调整。

1.让高端医疗服务在国内有更多生存和发展空间。近期相关部门出台了对三级公立医院绩效考核的管理办法,其中有针对特需服务的考核指标。应当明确公立医院与特需服务,或者更准确地说,与高端医疗服务的关系。我们完全可以兴办专门从事高端医疗服务的医院,辅之以高税收,而这些税收所得,正好用来补贴经济发展或收入水平低的地区的就医人群。

2.借鉴“铜陵模式”。医疗行业去行政化,去编制化已经在路上,如何让技术人才向基层流动,是解决基层医疗机构服务能力不足的关键。在编制向基层倾斜的基础上,若再取消分级制度,让基层医疗机构成为医疗保障体系的“守门人”,建立类似于“铜陵模式”的基层医疗机构社会医保总额包干制度,或可真正实现兼顾基本医疗服务的公益性和效率。


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