这两年，辅助用药如何转为治疗用药的研讨会很受关注，但大部分讨论的内容是如何“应对”政策，比如，有医院出台规定，连续三个月消耗金额排名前30位药品中的辅助用药要采取限购、停购等干预措施。对此，要求销售人员控制处方量，力争不要踩这条线。

然而，这终究是被动方式，无论如何“应对”，都甩不掉辅助用药的帽子，生怕政策一再收紧。有没有一劳永逸的办法，让产品从辅助用药转为疾病治疗的一线选择呢？事实上，多年前就有一款药，在欧美上市时被医生认为是辅助用药，甚至相关指南都弃之如敝履。然而，它在中国上市后，通过创新性营销，不仅成为疾病治疗的一线用药，且10多年来销售额在相关疾病治疗领域排名第一。这款药就是拜唐苹，它如何实现柳暗花明又一村？

被欧美指南抛弃

上世纪90年代，欧美临床研究数据说明，以空腹血糖（FPG mg/dl）下降值为衡量指标，二甲双胍是60~70，磺脲类和格列奈类是60~70，当时刚刚上市的格列酮类也有35~40，但拜糖苹只能达到20~30。如果以糖化血红蛋白的测定值为评价标准，拜糖苹也是最差的。

基于此，2010年前的欧洲和美国糖尿病指南均不推荐糖尿病患者使用拜唐苹，理由甚至给出了五点：①降糖效力较弱；②临床支持证据少；③价格相对较高；④需要每日多次服用，依从性不好；⑤α-糖苷酶抑制剂发挥作用需要饮食中有较高的碳水化合物比例。

新适应症横空出世

1994年，拜唐苹在中国上市，头几年的推广自然举步维艰。2000年，在复习糖尿病发病机制与治疗药物作用的过程中，有人提出：既然糖尿病是一种逐渐加重的疾病，拜唐苹对已经是糖尿病的患者血糖控制能力有限，那么对“糖尿病前期”的人群有帮助吗？

于是，“疾病前期使用药物预防以延缓其进展”这个概念横空出世。为了营销拜唐苹，发明“IGT（糖耐量受损）”这个疾病名称。2002年8月6日，中国原SFDA批准拜唐苹成为首个获得IGT适应症药物，这在药品营销史上具有里程碑意义，至今还没有第二个药品能以全新适应症在中国首先获批。

开拓心脑血管病科室

患上糖尿病后，处方降糖药的主要科室是内分泌科，但IGT更多出现在心脑血管疾病的患者，因此需要开拓心血管科和神经科。

于是，拜耳公司与中华医学会共同成立了“中华医学会心脑血管疾病血糖管理协作组（CGICC）”来推动这项工作。该协会的宗旨是针对合并高血糖的心脑血管疾病“早期干预、全面干预、综合治疗”，方式是通过设立医学科研基金，促进对心脑血管疾病与糖代谢关系的研究，推动血糖管理的临床实践。

在具体营销过程中，拜耳公司针对心内科，在专业报纸上一连推出8个整版的文章，如《心脑血管医生应重视高血糖的筛查和治疗》《高血糖和心脑血管疾病是互为因果的共生疾病》《高度关注高血糖是心内科医生义不容辞的责任》等，全面教育心内科和神经科的医生。与此同时，在高血压及卒中防治指南里，也提及要重视高血糖的管理。

简化OGTT

然而，找出IGT患者，需要做一项称为OGTT（口服葡萄糖耐量试验）的检测。当时，OGTT非常复杂，要进行6个步骤：先测空腹血糖，接着将75mg葡萄糖溶入200ml温水中喝下，然后分别在30分钟、60分钟、120分钟、180分钟抽血，检测血糖。前后要抽5次血。医生和体检者都不愿意做，要想发现糖尿病隐匿者即IGT患者困难重重。

于是，拜耳公司与专家合作简化了OGTT：仅需抽2次血，120分钟即可完成。如此方便易行，完全具可操作性。

研究证实预防糖尿病

坦率地说，“合并IGT的心血管疾病患者服用拜唐苹是否真的有益”一直受到一些专家和临床医生的质疑。为了证明其益处，2008年拜耳公司启动了ACE研究，这是第一次由中国专家主导的关于糖尿病前期干预的研究，全部研究在中国完成，纳入受试者6500名，平均观察时间为3年。

ACE研究原定2014年完成，可最终到2017年公布结果，其间的困难可想而知。依据目前的总结，结论是：IGT合并心血管疾病患者应用拜唐苹能显著预防糖尿病，在心血管死亡方面能看到减少趋势。这个结果并不理想，与原研究设计有一定的差距，总结是拜唐苹的使用剂量偏小（常规剂量是50mg tid）。于是，ACE研究后，拜唐苹改为推广100mg tid。

指南推荐一线用药

基于拜唐苹过往的临床研究证据，中国2型糖尿病防治指南从2010年版始，均将拜唐苹列入一线用药，最新的2017年版将一线用药改为单药治疗策略，同样列入了拜唐苹。在解释中国指南与国外指南的差异时，撰写2017版中国指南的专家在序言里陈述道：“中国指南，中国证据，中国实践。本指南尽可能采取国内最新研究资料，流行病学反映民族差异。”

与此同时，拜唐苹IGT适应症已经在全球50多个国家获批，成为全球唯一拥有IGT适应症的口服降糖药。而欧美的相关指南在最新版本里也终于将拜唐苹纳入临床用药之一，等于承认了它的价值。

总结拜唐苹进入中国以来的营销历程，我们可以清楚地看到，改变一个药物的命运，除了政策，还有自身在学术上的努力。这种努力就是“发明一个适应症，优化检测方式，开拓潜在科室，验证临床效果，进入治疗指南，成为一线用药”。遵循此流程，相信某些不甘心被称为辅助用药的药品完全可以改头换面，堂而皇之地成为治疗必选药品。

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国辅目录带来哪些影响

风轻

2月24日，《焦点访谈》聚焦辅助用药，再次敲击了医药界敏感的神经。联系之前的医保基药、带量采购等措施，颇有《围城》之势：城里的人想出去（辅助用药）、城外的人想进来（医保目录、基药目录、采购目录）。

这两年，医药政策越来越紧。2016年6月原卫计委出台《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，明确要求各地将医疗费用年增长率控制在10%以内。随后，医疗保障局成立，将药品定价、医保目录制定、药品招标采购等事务进行统一协调管理。同时，医保控费领域大力推进按病种付费、DRGs等新型控费方式，公立医院医疗费用控制极大改善。

以新公布的国家新版医保目录为例，据粗略统计，本身数量就少的中药注射剂受到不同程度限制的不在少数，受限品种中，有限制使用范围的、有限制适应症和限重症患者的，且受限的品种普遍市场体量较大。福建、广东、浙江、安徽等省市陆续对用量大、价格高、辅助性治疗药品制定了重点用药监控政策，锁定不合理用药行为，调节医疗机构用药结构。

辅助用药≠中成药

从2018年开始，新出台的《基药目录》将实行动态调整，药品国谈项目也一年一轮回，将医保费用看住，回归药品治疗本质，该进城的进城（一致性评价、招标降价以价换量）、该出城的出城（空占、多占医保费用的万能“神药”）。从这个角度来看，将来只有两种药能在中国医药市场赚钱，即临床必需的创新药和优质价廉的仿制药。

可能会有药企高呼“反对歧视中成药”，因为辅助用药目录中，形形色色的中药注射剂占了大头。2017年发布的新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，对39个中药注射剂进行了不同程度限制，占入选品种的80%；在受限品种中，有26个限二级以上医疗机构使用，意味着基层医院使用将不予以医保报销。

中药注射剂的最大问题在于治疗环节跨科室的“多用+滥用”。从来就没有人反对中成药，从地方到国家一直在大力扶持中成药，但对包括注射剂在内的中成药来说，首先要将中医药作用的物质基础、药物的作用机理基本搞清楚，能够深入阐明药物对人体的作用机制，同时，临床疗效也应该具备较为客观、准确的评价。只有这样，才能在激烈的医药市场上占得先机。因此，不能动辄把辅助用药与中成药挂钩，这种想法既是倒打一耙，也是转移视线，中成药想要抢得市场，还需自身夯实基础。

医药生态环境生变

那么，辅助用药目录即将出台将会左右哪些医药生态环境变化，笔者认为有三点。

一是辅助用药目录将与采购目录制定紧密嵌套，合为一体。以湖北省为例，根据2016年5月16日印发的《湖北省卫生计生委关于进一步加强医疗机构合理用药管理的指导意见》（鄂卫生计生发〔2016〕10号），湖北省已经“加强抗肿瘤药物、辅助用药的监控”“对于临床疗效不确切的药品，禁止使用”，并将“严格控制抗肿瘤药物和辅助用药的品种数量，明确其分类使用原则和比例”。再结合去年湖北武汉等地陆续下发的带量采购方案，可以看出，今后省级层面下发辅助用药目录，地方层面将采用动态管理，对进入采购目录的辅助用药品种从采购、处方、使用到报销都严加看管。目录套目录，清单中有清单，价高、量大、非治疗药品将无一落网，进入辅助用药行列。这种趋势将更为清晰。

二是辅助用药目录制定或将加快落实分级诊疗。从分级诊疗的角度来看，大医院的治疗定位是专心攻克疑难杂症。普通病、常见病基本将放在基层首诊。要想改变大医院目前“人多、看感冒多、常见病多”的“三多”趋势，就要结合辅助用药目录“康复治疗”层面的特点，建议部分辅助用药可以从“康复”的角度在基层使用，但二级以上医院建议不再使用辅助用药，只能使用临床必需的治疗性药物。

三是辅助用药目录是否影响医保支付标准出台。根据有关文件精神规定，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。进入2018年，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式已经在全国各地陆续展开，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。具体到药品方面，根据最新出台的《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》，与原研药品质量和疗效一致的仿制药和原研药按相同标准支付。那么辅助用药目录制定出台，会不会结合这个目录品种的特性，再有针对性地进行相应产品的医保支付标准调整，值得关注。

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