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日澳罕用药报销制度特点

发布时间:2019-03-06 16:12:06作者:张方 李彤彤 沈阳药科大学工商管理学院来源:医药经济报

罕见病药物全球偿付报销制度对比(二)


为减少孤儿药给患者带来的经济负担,许多国家和地区都制定了符合本国或本地区实际的罕见病救治策略。上期本版介绍了美国和欧盟部分国家罕用药报销制度(详见2月28日本版报道)的特点,本期我们一起来看日本和澳大利亚在罕用药医保报销上的做法。


日本:全额报销


日本实行全民健康保险模式,所有日本公民必须参加医疗保险,具有一定的强制性。日本公民只要出示医疗保险卡并支付一定的费用(30%),即可在日本国内任何指定医疗机构获得必要的医疗服务。其中,75岁以上的老人只需承担10%的医疗费用(另50%由政府支付,40%由从业人员承担)。日本实行全民医保,医疗保险药品目录中覆盖了日本大部分的药物,被收载的药物可以获得偿付报销。 

日本的药品价格制定与偿付报销情况密切相关,在罕用药获得资格认定和上市批准后,申请人可向日本厚生劳动省提出进入药品报销目录的申请以及递交相关申请资料。厚生劳动省下属的医政局经济课与制药企业进行会议交流,制药企业陈述该药品的相关情况;由医政局经济课制定出药品价格草案,随后交由药价计算组织制定出最终药价方案,并通知药企。若制药企业同意该药价方案,则提交到日本中央社会医保委员会审批,若医保委员会同意,该药品则可被医疗保险药品目录所收载;若制药企业不接受该药价方案,可再次提出申请。 

根据日本规定,通过日本资格认定和上市批准的罕用药将被纳入到医保药品目录中,政府对罕用药给予全额偿付报销,大大降低了罕见病患者用药的经济负担。日本为罕见病患者尤其是儿童罕见病患者,提供了较好的医疗保障,相继为患有苯丙酮尿症、慢性疾病、血友病的儿童患者给予医疗援助。此外,日本颁布了“难治/罕见疾病患者的医疗和社会支持法案”,并为此施行了多个项目,如促进相关的研究研发、建立专门或合作性的医疗机构、减免医疗费用等。减免的医疗费用具体包括:为患有特定儿科慢性疾病的患儿补贴医疗费用、为残疾儿童提供医疗援助等。


澳大利亚:PBS内药品可报销


澳大利亚采取全民健康保险模式,包括健康保险计划、药物福利计划等,被纳入到药物福利计划(PBS)的药品可获得偿付报销。在通过澳大利亚药品管理局(TGA)的上市批准后,制药企业可提出进入PBS的申请,药物福利咨询委员会(PBAC)将对其进行评估。PBAC下设的经济学附属委员会(ESC)和药品使用附属委员会(DUSC)负责具体的药品评估事宜。ESC负责对所提交的经济性分析报告进行审核,分析该药品的临床有效性和经济性等问题;DUSC负责评估该药品的具体使用情况以及成本财务等问题。

PBAC在评估某药物能否进入PBS时,主要从以下五个方面进行评估:①健康收益,具体包括临床有效性、安全性;②成本-效果,具体包括增量成本效果比、增量成本效用比或最小成本;③在没有PBS偿付报销情况下患者的负担能力,具体包括进行急性治疗的每人每疗程的费用,或进行慢性持续治疗的每人每年的费用;④预测该药物的使用情况以及对PBS的财务影响,具体包括PBS的预计年度净成本;⑤预测对澳大利亚政府卫生预算的财务影响,具体包括财政的预计年度净成本。PBAC将评估意见提交到澳大利亚卫生部,若PBAC同意推荐该药品进入PBS,则由药物福利定价委员会(PBPA)与制药企业进行协商定价,最终由卫生部部长裁定。在澳大利亚,药品只有通过PBAC的推荐、制药企业与PBPA就药品价格达成一致、获得卫生部部长的最终批准,才能进入药物福利计划,获得偿付报销。

药物福利计划采取患者-政府共同付费机制,患者选择药物福利计划内的药物可获得相应的偿付报销。根据2018年PBS的最新规定,每份处方普通患者最多支付39.50澳元,剩余部分由澳大利亚政府支付。其中,老年人、低收入人群持有优惠卡,仅需支付6.40澳元。与此同时,澳大利亚为患者的共同支付费用设定了最高阈值,当普通患者或其家庭的年度共同支付费用达到1521.80澳元时,可以申请一张特许证,每份处方只需支付6.40澳元以及其它相关费用;当持有优惠卡人群的年支付费用达到384澳元时,可以申请一张保障卡,在当年剩余的时间内可获得全额的偿付报销。对于PBS内的药品,患者通过共同付费可获得80%的偿付报销,同时特别设立了罕见病特殊药物计划,部分罕用药可获得95%~100%的偿付报销。由此可见,澳大利亚的药品偿付报销大大减轻了罕见病患者的用药负担。 

由于成本效果等经济性原因而不被PBS所收载的药品,符合通过一定的条件标准可进入到救生药物计划(LSDP)。LSDP为患有严重疾病和罕见疾病的患者提供资助,使其能够获得价格昂贵的药物。LSDP为收载的罕用药提供100%的偿付报销,即全额资助。制药企业申请LSDP收载某罕用药时,必须将LSDP申请和PBS申请共同提交给PBAC。如果PBAC认为该罕用药的成本效果不佳,不适合收载于PBS,但考虑到其临床价值,可能会将该罕用药纳入到LSDP。



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