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医保基金监管智慧

发布时间:2019-03-06 16:10:32作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

上周,为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,国家医保局发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(以下简称《通知》)。《通知》中列举了存在于六类不同对象中的需严厉打击的骗保行为:1.定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;2.基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;3.社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;4.定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为;5.参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;6.医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

从实际发生骗保行为的严重性和危害性上来看,无疑机构首当其冲。而对机构的管理最终还是要落实到具体的行为人上,对链条上的“关键人”做文章、下功夫。


监管对象:参保人

做法:提高骗保成本


参保人是医保直接受益者,但骗保对于其而言又没有直接损失,甚至还会受益,这也是骗保行为屡禁不止的根源,其也最难处理的一类人。尤其是社会医保,原本出于救济、慈善的目的设立,却由于部分参保人的私利而受损,且似乎也难以将其完全从社会医保中隔离出去。若真如此进行,又与医保设置的初衷相违背,陷入伦理困境。

因此,对这类为私利而钻医保空子的人,事前警示是必须的,事后的处罚也不得不为之。也许不能将这类人完全隔离出社会医保,但增加其接入社会医保系统的成本是必须的,比如增加审核次数,由原来的自动审核改为人工审核,除必须的诊疗手段外,缩减其享受的诊疗范围。当然,还可以借助信用管理系统,将其骗保行为视为信用受损,需通过比如一定量的社会服务来赎回等等,尽量提高其骗保的成本。


监管对象:医师

做法:加大事中监管力度


按照服务特点,医师是被监管的重点对象之一。按现行的经验做法,医师还要再区分为全科医师和专科医师。

全科医师作为医保的“守门人”,其在保护医保上的作用毋庸置疑。而其之所以能成为医保的“守门人”,就在于其激励体系的设计:收入与当年医保的存量有关。不过,这种设计也存在漏洞,比如某位“守门人”所负责区域内的患者或潜在患者基本都属于高风险人群,老年人居多、生活不规律者居多等,本身余量空间就小,存在“赌一把”的可能性。因此,事中的控制也是必须的。当前热议的信息化、智能化审核,主要针对的就是这类人群。

至于专科医师,虽然在事前的激励体系上与全科医师有不同,但在事中控制上,应该与全科医师一样,都要接受诊疗必要性、有效性的监督。当然,专科医生还会受到全科医生的监督。对这类人而言,事后控制相对明确一些,无论是物质利益、执业资质还是个人信用,都可作为事后管控的奖惩手段。且触犯了法律受法律惩处也是自然。


监管对象:机构负责人

做法:落实事前保障机制


机构负责人包括医疗服务机构负责人和经办机构负责人,相比较而言,前者更为关键。对于前者,采取骗保行为多数是出于机构利益。因此,如何事先从机制上对每一家签有社会医保协议的医疗机构的业绩予以保障,是消除这类人骗保动机的关键。

社会医保基金的筹措来自于国家(政府)、社会、个人,属于公共资源。区域卫生规划,所需规划的公共资源应该包括社会医保基金,且应该是制约相关区域内各社会医保协议机构数量、规模的关键资源底限。每一家协议医院,都意味着要与社会医保经办机构约定服务额度,这是医保总额控制甚或总额预付制的要旨,协议机构要服务与此额度相当的区域内人群。区域内人群的就医随意性因此要受到约束,患者转诊必须经过审核,要消除知名大医院因就医随意性而形成的虹吸效应。这个效应也是导致某些医院骗保的关键。当然,事中的监控、事后的奖惩也是必须的,制度再好也有漏洞,防微杜渐,也是治病救人。这些与对医师的事中、事后管理,手段基本一样,只是责任大小问题。


结语>>


解决医保骗保顽疾,不能企求一次集中整治就万事大吉。信息化、智能化的事中监控,虽说看似更加有力的管理手段,但事前的有关制度设计,需要有针对性地加以构建。并且只有常抓不懈,才有可能在这个制度与制度漏洞、管理与管理不及的永恒博弈中获得胜利。

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