再看绩效考核指标调整

公立医院由规模扩张型转向质量效益型，在追求规模的动力源没有有效规制前，让其主动停下追求规模的脚步并不现实

近期，国务院办公厅在《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中明确提出：通过绩效考核，“推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型”。从公布的55条考核指标上看，与质量效益有关的占多数，与控制规模有关的仅有1条——医院收入增幅。若从这55条指标的实际内容，包括考核对象上进行研读，可以发现，相关考核对规模扩张的抑制仍然较弱，其原因是仍未有效规制三级公立医院寻求规模扩展的动力来源。

规模扩张动力源一：医院分级

本次考核的对象是三级公立医院，三级公立医院除了三甲、三乙的区分外，按照《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020）》，属于三级医院的分类还应包括国家医学中心、区域医学中心、省级医学中心、市级医院，若再算上目前热议的县级医院也可评三级，实际上，三级医院包含5个层级。对医生而言，这意味着平台、个人名望和收入、升迁路径；对医院而言，意味着财政补贴、科研项目与资金的获取、社会资源的进一步集聚。因此，只要三级医院或者医院分级体系继续存在，公立医院就难以去除寻求规模扩张的动力。

从实务上来说，医院分级就是行政管理的直接体现，在医疗领域去行政化日益践行的当下，医院分级存在的必要性不大。从患者的角度，与其自身有关的是医疗机构功能上的区分，比如全科和专科或基层与综合（核心）的区分，当“以患者为中心”已成倡导的服务理念后，医院便无分级的必要。而且经过数年的公益性医改，二级医院的职能越来越难以体现，没有二级医院的实质支撑，何来三级医院呢？

规模扩张动力源二：职称评聘

本次考核指标，一级指标持续发展内的二级指标人员结构中，有一个高级职称占比指标。这一指标与前述规模控制指标医院收入增幅是矛盾的。一所医院要想持续发展，高级职称的医务人员占比就应该增加，而与此相对应的就是个人收入的增加，要满足个人收入的增加，靠什么？医疗服务不具有强规模效应，甚至可以说不具有规模效应，其原因则在于医疗服务的关键环节——医生个人不具备规模效应，因此，医院不可能靠持续压缩成本来增加薪资调控余量。也就是说，随着医生对高级职称的追逐，医院必须寻求规模的扩张。

从实务来言，患者也不追求一定要高级职称的医生来看病，患者的实质追求是找能看病的医生。这种错配，也是行政分级管理使然。对社会医保以及商业医保来言，没有必要为职称支付更高的费用，相反，以“医生责任险”的费率对医生进行区隔，更加符合保险机构的需求。

规模扩张动力源三：医联体

本次公益性医改的一个重要举措，就是大力推广医联体的构建。本次考核的对象是单体医院，与当下实际形成医疗收入的格局有一定的出入。仅从指标上看，有一级指标医疗质量下的二级指标功能定位与分级医疗或医联体有关。若是指标中有更加明确的指标来确认收入对象的话，则可以说，对医联体内的基层医疗机构或许是件好事：由于约束了核心医院的收入增幅，要扩大规模只能增加基层医疗机构的增收能力。但对此，本次考核指标中没有明确，这也为核心医院做收入转移提供了空间：医联体内的基层医疗机构只是收入的载体，实际控制人仍然是核心医院，而基层机构的服务能力并未得到实质提升。再说，医联体之间的竞争，实际上仍然是核心医院的竞争，其本身也无法消除过度集聚。由此可见，本次三级医院考核遗漏了医联体收入增幅这一考核项，或许这也表明对医院寻求规模扩张的控制意愿并不是很强。

规模扩张动力源四：定价与支付标准仍宽松

社会医保支付压力很大，最近的例证就是东北医保已经穿底。有专家提出社会医保应该全国统筹，这个建议究竟如何评价先不说，但医疗服务定价与支付仍然未作实质调整，也说明医保控费还有很大的空间可寻。在医保控费措施未施加到位之前，医保全国统筹应当缓行才是。一个地方漏水，不是水灌得不够多，要往他处挪水过来，首先应该是堵漏。本次考核指标，与医保有效控费措施直接相关的指标没有，仅有一个间接指标与控费方式或措施有关，即一级指标医疗质量下二级指标质量安全中有单病种质量控制。从医保控费措施的实效上来看，次均费用若没有医疗效果测评做支撑，可操控的空间太大。而当下，还没有对单次门诊或住院疗效的有效测评方法，这也是为什么医保管理部门要将DRGs作为未来医保支付的重要工具的原因。在DRGs还未全面应用之前，以当下的医疗服务定价和支付制度，医院尤其是三级医院无法约束自身追求规模的动力。

结语<<<

在追求规模的动力源没有有效规制之前，让三级医院主动停下追求规模的脚步是不现实的。而医院收入增幅这一指标也是个相对比较值，无法设定一个合理的绝对值，因此，这一指标对规模扩张的实际约束力也要打折扣。未来，三级医院选择规模与质量效益“两开花”或许是不得已但也是最佳的决策与选择。

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