把钱用在刀刃上

从美国HSA看我国医保个账走向

近日，美国健康储蓄账户（Health Savings Accounts，HSA) 平台Lively发布第一份有关HSA的数据报告。报告表明，93%的HSA资金是用来支付日常医疗开支，其中41%支付门诊、25%支付处方药、9%支付口腔、5%支付眼科、5%支付正骨、4%支付日常检查和4%支付其他，只有7%用于支付急诊和住院费。

HSA本质

美国HSA的本质是税收优惠的健康储蓄账户，一般来说，HSA是和高免赔额保险进行组合，主要在个险领域发展。随着保费上涨对企业医疗开支造成巨大压力之后，高免赔额保险正被越来越多的企业引入。高免赔额保险的风行是商业保险面对高涨的医疗费用和企业医疗开支的有限性而做出的产品创新，这一创新对抑制企业的医疗开支起到了较好的作用，但却降低了雇员和家庭的个人医疗保障。最新报告显示，保险不足的用户数量不断上升，这些用户常因为费用问题而不去就医或不购买药品，这导致很多防御性治疗无法展开，从而在后期推高了医疗费用。

高免赔额的存在意味着用户在医疗开支上需要承担风险，而免赔额过高也导致用户不能及时就诊，会降低医疗服务的可及性。因此，HSA成为企业为雇员提供在起付线之下保障的主要途径。数据显示，2016年有33%的健康储蓄账户里的钱是企业交的。由于医疗费用的增长远超薪水增长的速度，HSA内的储蓄大部分都在当年作为日常医疗支出，而不是留待日后作为抵御可能的大病风险的保障。因此，个人健康储蓄账户并没有风险分担功能。

医保个账特征

这一点和我国医保个人账户较为类似。医保个人账户早有争议，其弊端包括账户资金没有被合理有效利用、在零售端的滥用及套现、账户资金不盘活即贬值等多个方面。多年来针对个人账户提出的改变办法主要是门诊统筹，逐步缩减或取消个人账户。根据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》的数据，2017年年末，基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元。在2010-2016年之间，个人账户结余的年平均增速为20%，城镇职工医保基金累计结余的年均增速为17%。

我国医保账户储蓄特性虽然符合文化特点，但在门诊支出上，并没有保险的保障功能，只是用户在支出自己历年的账户余额。一旦用户出现较高的医疗费用，比如慢性病或急症住院，需要长期服药和治疗，医保储蓄账户和补充保险都很难支持。储蓄账户表面上看用户没有浪费一分钱，但其实并没有整体风险均摊的功能，不能在遇到较大风险时提供足够保障，从这个层面来讲，要个人掏钱去为自己的健康风险提前买单确实很难。

但从美国的健康储蓄账户来看，医保个账也不是一无是处。如果完全取消个账，在供方诱导就医和患者的道德风险依然无法控制的前提下，医保统筹资金会被加快消耗，而如果首先使用自身储蓄账户的资金会减缓对统筹资金的压力。另一方面，医保当前的保障深度尚有欠缺，个人抵御从普通住院到灾难性疾病的风险能力较弱。如果保留个账，在个人为远期的不可预见的健康风险埋单意识尚未建立之前，个账可以成为医保加深保障的有力工具。

因此，改革个账的核心是降低滥用和套现的动力并将其作为加深保障的重要手段。对于前者，规范个账的使用权限和加强监管是主要的规制手段；对于后者，将个人缴纳进入个账的部分资金转化为加深保障的产品，或者建立补充型的医疗风险资金池来加深保障会更有价值。

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