药品进医保了，幸福！药品进医保却受限了，受伤！医保药品如何去限，成为近两年来医药企业绕不开的话题。

哪些产品能去限

根据媒体报道，近日，国家医保局主持召开座谈会听取部分医药企业建议和意见，再次强调了“要抓紧建立医保药品目录动态调整机制，今年要开展新一轮医保药品目录调整工作，将更多救命救急的好药纳入医保”。结合之前国家有关部门的相关政策分析，医保药品目录调整频率会进一步加快，估计今后医保目录调整将成为常态化、固定化的工作。

但什么样的药品会进入这样的快车道呢？笔者综合分析相关政策认为，无非是救命救急的抗癌药、儿童用药、创新药以及其它重大疾病治疗用药。说得直白一点就是，患者急需、极大改善患者及其家庭生存质量、疗效明确、临床必需的新药、好药。只有这些药，才能进入医保目录调整的范围，只有进入这一范围，才拥有医保去限的可能。

根据相关政策要求，新版国家《药品目录》“备注”栏中对部分药品限定了报销范围，在使用中应严格根据药品限制适应症为患者选择和使用限制范围的药品，符合限定报销所规定情况下患者发生的药品费用，出现适应症限定范围情况且在病历中描述相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据等信息，医保可按规定报销；超范围使用限制用药，医保不予报销。但“凡例”中又特地标注了一句话：“适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。”

那么，在限制用药审核原则上，各地医疗机构是怎么做的呢？基本上分为4种情况：明文规定自费的一定要自费；限明确诊断的，在病历中要有明确诊断，医保可报销；使用限制药品，病历中要有相应适应症，否则不予报销；适应症表述不清楚的，一般由医院的医保办两人以上商量再结算。

梳理受限产品特点

医保去限，企业要做哪些准备？

首先，企业内部要清楚地认识到，新版国家医保目录限制增加，同时加大各种监控力度，将使目录中的使用限制影响增大，指望地方医保增补进行调整的可能性极小。

因此，企业要认真梳理受限产品特点，仔细判断自己的药品属于哪个领域，是否确实是病情需要、无合理的可替代药品？是否具备合理的医学实践证据（文献报道、循证医学研究结果等）？如果去限后，与同领域产品比较，在药物经济学角度是否更能取得较好的效果？只有判断好以上三个基本认识，并取得扎扎实实的说明材料，才能为医保去限打下良好基础。

以2017年国家医保目录某成功去限的产品为例，该药品之所以能够成功去限，根据官方表述，主要有以下三方面原因：

1.可以使患者根据自身需求、病情及经济等，在用药方面拥有更大的自主权，给予患者更多药品选择的空间，且不用担心药品不足的问题。（分析：性价比+临床必需）

2.对于潜在的用药风险，重组产品极大降低该风险，能够最大程度给予患者预后的安全保障。（分析：质量过硬）

3.对儿童患者，不必担心错失最佳预防治疗时机，在预防治疗阶段即可选择，提高患者生活质量。（分析：儿童领域用药+使用环节优势）

笔者认为，医保去限应当水到渠成，强行去限只会事与愿违。而且，医保受限用药的选择仍有一定余地，比如可以尝试进入医疗机构的超说明书用药流程，或者结合自身特点加强与处方外流用药对接，规避用药限制的空间，将影响减至最小。

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