2月13日，医药圈有消息透露：福建省预计将在3月1日，拿出约60%的药品用量，全省推进“4+7”带量采购。空穴不来风，福建作为一块深耕多年的医保试验田，一直行走在医药改革的最前沿。如果消息属实，福建将会成为那张“4+7”模式走向全国的多米诺骨牌。

2月19日，上海发布《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》。值得注意的是，该通知不仅为“4+7”带量采购中标产品提供多项保驾护航的措施，而且明确规定对于未中标产品，上海将适度提高患者的自负比例。

事实上，“4+7”带量采购或将促进处方药外流。在我国，处方药院外销售一直是一个滚烫的话题，很多药企和连锁前赴后继地投身其中。有先行者，也有践行者，有“烈士”也不乏“成功人士”。但总体而言，模式还处于萌芽阶段。个中缘由，笔者认为：政府宏观政策的导向是主因。

政策推进处方外流

2月11日，广东省发布通知，落实国家卫健委、国家中医药管理局2018年11月26日发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》（下简称《意见》），提出公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房的要求。在《意见》发布前，公立医院药房托管呈现星火燎原的趋势。

日本推动医药分开的方式是从医院到社会药房，我国最初的设计很可能是以大型商业公司托管为主，现在这种模式已被推翻。笔者判断：处方药要想大批量走向社会药店，政府在政策层面的顶层设计是重中之重。

政府已经开始动起来了。2019年1月初，昆明市医保局启动基本医疗保险“特殊慢性病”支付扩大至零售药店的试点工作，涉及26个慢性病种。和去医院排队挂号并且只能开一个月的药量相比，试点药店不但省时省力而且可以开2个月的药量，政府希望处方外流的思路显而易见。

2018年11月11日，广东省政府在公布的《改革完善仿制药供应保障及使用政策实施方案》中表示：鼓励医保定点零售药店做好通过一致性评价仿制药的供应保障。要知道，广东省对院外处方一向严厉，曾明确发文禁止中成药和辅助性药物处方外流。

参照日本、美国医药分开，“药”最终走向零售药店的成功经验，笔者相信：医院处方走向零售药店或已摆到国家医改顶层设计的台面，这将构成处方外流生态系统的第一个逻辑。

对于“4+7”城市带量采购，医院难免百感交集。一方面，医生治疗疾病离不开药品，另一方面，药剂科从原来的利润变成了成本，如果通过医疗服务提高收入，留住患者成为必然。对于处方药外流，医院大多会采取一种开放甚至支持的态度，这构成了处方外流的第二个逻辑，用药的人至少不反对。

带量采购品种集中

“4+7”带量采购不会波及全部药品，甚至会出现“二八原则”的现象。先说两个有趣的发现：1.首批带量采购的产品虽然价格降幅明显，但国家并未乘胜追击扩大降价品种范围。2.首批采购的产品大致可以划分为三类，慢性病类、肿瘤类、麻醉镇痛类，它们都是医药行业里公认的“奶牛”。中国幅员辽阔，各省市的情况千差万别，同样去门诊治疗，经济富庶的苏杭可以报销，发展滞后的东三省就只能自费。重点解决主要问题成为工作思路，据此，国家并未贸然扩大带量采购的产品范围。

未来进入带量采购的品种，很可能会呈现两个特点：第一，消灭“土豪”，消灭那些单品突破20亿元年销售额的“重磅”产品。第二，将“囚徒困境”的规则贯彻到底。如“4+7”带量采购名单曾出现罗氏制药的阿法骨化醇，但该品种当时只有重庆药友一家通过一致性评价。最终，药友未能搭上这辆班车。究其原因应该是这种尚有价格博弈能力的仿制药，政府暂时不愿触及。

所以，笔者预计：至少在带量采购、仿制药一致性评价没有广覆盖的前期，采购会大多集中在销量巨大、竞争充分，诸如慢性病领域的药品，而这原本就是未实行药品零差价之前，零售药店“捡漏”医院处方的重点方向。“靠销售规模盈利”“带量采购品种集中”“零售药店保证供应链即可获益”，这三个标签构筑了处方外流的第三个逻辑。

2010年左右，笔者曾在杭州负责抗人T细胞兔免疫球蛋白院外推广。简而言之，这是血液科骨髓移植HLA半相合的必用药。2019年2月，笔者坐在沈阳某药企市场部的工位上，依然清晰地记得一位打工者、一位年轻的父亲找笔者买药的情景。“6支药就要24000多块钱，以后用钱的地方还多着呢。”那种呢喃背后的悲观和无奈至今都让笔者无法忘怀。

但今天，翻开2017版医保目录，笔者惊喜地发现：两个进口的“兔抗”都进入了医保。纵然医改路漫，但笔者从未怀疑祖国对人民的深情。

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