控药价 DRGs利剑出鞘

国务院办公厅近日印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，选择北京、天津、上海、重庆、沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市，遴选试点品种，国家组织药品集中采购和使用试点，实现药价明显降低，减轻患者药费负担。

就国内药品集中采购的发展历程，有学者和研究机构将其划分为四个阶段，虽然各阶段的时间划分和内容有些许差异，但总的来说，围绕药品价格进行调控是近十多年不变的主题。而从2000年至今，药品采购政策及方式经历了多次显著变化与调整，说明药品价格的调控和管理并非易事。

“量价挂钩”的“量”从何而来？

按照方案里的说法，“在试点地区公立医疗机构报送的采购量基础上，按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%~70%估算采购总量”。这是方案对“量”的定义。而采购主体呢？“试点城市公立医疗机构或其代表根据上述采购价格与生产企业签订带量购销合同”、“医疗机构作为药款结算第一责任人，应按合同规定与企业及时结算，降低企业交易成本。严查医疗机构不按时结算药款问题”。可见，医院仍然是采购主体。

就一般的数据估计来说，一个连续数量以过去的历史数据预测今后的数据，问题不大。但处在某个不可导的节点处，问题就多多了。过去的数据意味着过去的行为习惯，过去的激励条件，以及参与各方对事物的认知。作为国家层面推广的某种改革模式，很明显就是要改变这一切。因此，单就数学模型来言，在变革的关口以过往的数据来推测今后的数据，必定有些失真。就药品而言，恐怕要更复杂些。

方案里提到“降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态”，也就是说，过往的销量不排除是相关药企做临床工作产生的，包括部分药企带金销售，使得相关药品存在一定程度的不合理滥用。实际上，“量价挂钩”能产生如此巨大的价格落差，似乎正好说明过往诸多不应有的交易成本掺杂其间。一旦这些交易成本没了，药量还能保证吗？方案中就确保用量也做了规定：“压实医疗机构责任，确保用量”。从经济行为主体来言，医院是没有直接动力去控制医疗费用以及确保某些药品的用量的，因此，责任怎么“压”？方案中提出的方式是：事后“考核”，事中“处方审核和处方点评”，事前“医师和药师宣传培训”。

相较方案里的“老生常谈”，上海在确保用量上因使用了信息手段反倒有了一些固化与强硬，显得似乎更有效一些：“1.采购平台数据监测采购量，并及时应对采购量下降情况。对于医保定点医院采购量同比出现下降甚至‘异常’下降的情况，医保部门采取①按月给每家医院邮寄与约定采购量比较的带量采购药品对账单；②向医院通报处方用量明显降低的执业医师名单；③与医保费用预算考核挂钩等。2.合理解决使用中发现的需求量较低的问题，保证采购量。”这些新做法无疑增加了监控成本。但更需要关注的是，以“量价挂钩”而压出的空间，如何保证不会被其他尚未开展集中采购的药品或器械等占据呢？也就是说，部分药品的“量价挂钩”会导致整体药品的“量价挂钩”吗？显然，这个问题的答案并不确定。国内这十多年的药价管控中，“量价挂钩”在“安徽模式”中就有体现。而无论是“安徽模式”的“双信封”，还是“三明模式”的“二次议价”、“两票制”，都形成了采购药品药价的巨量下跌，到眼下仍需再次新构采购模式，也说明局部有效绝不等于整体有效。这其中的关键，是未找到对“量”进行管控的根本。

医疗行为规范化管理是关键

医改以及药品价格调控，实际上是对医疗行为的管理，这一点毋庸置疑。医疗行为导致用药习惯、导致医疗设备的使用，产生药品和耗材的消耗数量，因此对医疗行为的管理，实际上就是对药品使用、设备购买以及耗材消耗的管理。正如本文前述，医院本身是没有任何动力去主动以降低费用为目标对医疗行为进行管理的，可以说，公益性医改近十年在控费问题上进展不大，原因恐怕就归因于此：医院一直是各类医改具体措施的行为责任主体。

“三医联动”需要联动工具。从国外的实践经验来看，对医疗行为的规范化管理，尤其是美国开发的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，实际上已经成为了“三医联动”的主要联动工具。

医疗保险机构或者类似的对社会医保基金负有管控责任的机构承担起了控费行为主体责任，通过DRGs，对医疗行为进行规范化标准化管理。于此，也可对药品及设备与耗材的使用的经济性、有效性进行有针对性的管控，药品、设备、耗材的数量的确定与落实就都有了一定之规。而且，通过与DRGs相配套的信息系统对药品、设备、耗材的使用进行事前、事中和事后的控制，再加上日渐成熟的质量控制手段，医疗服务控费，包括药品、设备、耗材的管控，就有了根基。当然，也为今后医疗服务的各项创新构建了强有力的“循证医学”的检验框架。

总之，药品控价以及医疗服务控费，都需要通过对医疗行为的规范化管控来构建坚实的基础。

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