基因编辑婴儿事件尚未烟消云散，今年一开春“疟原虫治疗癌症”的报道再一次把临床试验的伦理问题推到公众面前。虽说疟原虫治疗癌症和基因编辑婴儿并不是同一层面上的问题，但这两者都引起大众对于临床伦理问题，以及各医院负责临床伦理审查的“伦理委员会”的职责等问题的关心。

临床伦理如何诞生

对医药临床试验伦理的要求起始于二战之后的纽伦堡军事法庭。德国纳粹在二战期间开展各种残酷人体试验。设立这样的一个伦理标准不仅仅是为了判决德国战犯的罪行，也为今后人体试验制定了医学伦理的标准。这个标准的目的就是要充分保护参加医药试验者的基本人权，防止这类试验被滥用。

“纽伦堡法案”（Nuremberg Code）的医学伦理内容很多，其中最基本的有三条：绝对需要受试者的自愿同意；试验结果必须对社会有利；必须力求避免受试者在肉体上和精神上的痛苦和创伤。

在纽伦堡法案的基础上，国际医学协会（World Medicine Association）在1964年第18届大会上通过了著名的“赫尔辛基宣言”（Declaration of Helsinki）。宣言的全名是“开展人体生物医学研究的指导性建议”（Recommendations Guiding Medical Doctors in Biomedical Research Involving Human Subjects）。这一指导性文件几经修改，成为开展涉及人类受试者的生物医学和行为研究的基本伦理原则。这一原则先后为世界各国所接受并遵循。赫尔辛基宣言自上世纪70年代进入中国后，中国药监部门也一直坚持“临床试验必须遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究规范、法规进行”。

临床伦理委员会现状

根据美国FDA的要求和指导意见，美国临床试验机构大都建有“机构审查委员会”（Institutional Review Board，IRB）制度。美国IRB负责审查和监督临床试验以确保参加临床试验患者的权利和健康。这些机构虽然由临床研究机构建立，但在审评由FDA监管的新药时，必须严格遵循FDA的规定，而FDA也会经常去检查执行情况。严格来讲，“机构审查委员会”是非正式的FDA下属机构。

２００３年，我国发布了《药物临床试验质量管理规范（2003年版）》。在这个规范中，第一次规定了负责开展临床研究单位“为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会，并向国家食品药品监督管理局备案”。此后，国内各医疗机构及医科大学纷纷成立了伦理委员会，并对药物临床试验进行伦理审查。

２０１０年，我国在颁布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》时，再次指出各地的伦理委员会“就整体情况来看，水平参差不齐，作用发挥有限，甚至流于形式，伦理委员会的审查工作与国际规范还有很大差距”。

８年过去了，最近这几次事件反映出来的问题表明，临床试验伦理审查的质量问题依旧不容忽视。

伦理性与科学性

最近的事件让很多人认为，在中国开展临床试验只需要经过医院本身的“伦理委员会”通过就可以。因此讨论的焦点往往在“伦理委员会”本身的责任上。

但是，伦理委员会仅仅是开展人体临床试验需要通过审查的一个部分。药物临床试验本身的科学性则需要经过另外的审批。新药临床的科学性和可行性审批通常是在国家级的药审机构进行的，比如美国的FDA、欧洲的EMA和中国的NMPA。

但无可辩解的事实是，近年来一些创新治疗手段（如基因治疗等），企图通过“第三类医疗技术”绕过严格的新药审批开展人体临床。然而按照有关规定，“第三类医疗技术”若是涉及重大伦理问题、具有高风险，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的技术，是属于需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。

原卫计委公布的第三类医疗技术上确实包括“自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术”。但严格地讲，回输在体外放大的自体免疫细胞，和回输经过基因改造的免疫细胞（如CAR-T细胞）有着完全不同的临床风险。前者可以在无菌操作和质量控制的条件下复制相同的自身免疫细胞；而后者经过基因改造，存在各种未知的风险。

目前我们知道的是反应最快、危险性最大的“细胞因子风暴”副作用，而长期潜在的风险还尚未有足够的临床考察。因此，这两者都归于注册制的“第三类医疗技术”中，有可能导致此类人体试验滥用。

临床伦理科普的重要性

临床试验伦理要求的目的，是保护临床试验中参试者的基本权益，而并非阻碍或阻止某一具有意义的临床试验。同时，正因为是一种试验，患者可能发生意想不到的变化。在很多情况下，这并不意味着伦理审查的失败。但诸如此类的专业性问题，又并非很多民众可以了解的。

例如在最近的“疟原虫治疗癌症”事件中，有人在网络上宣称肿瘤临床中针对“晚期、转移和耐药”病人是“死马当活马医”，是利用这些病人的求生欲望“乘虚而入”的欺骗行为。这就是对开展肿瘤药物临床伦理要求的一种误解。

新型肿瘤药物临床要求选择晚期病人的根本原因就是要保证肿瘤病人不会错过接受常规和已经批准的药物治疗的权利和机会。因此，绝大多数抗肿瘤新药临床都是在晚期病人中开展的，疟原虫治疗临床也不能例外。

但是，这种考虑在肿瘤免疫治疗后开始有所改变。美国、日本和欧洲药监部门都先后表明，由于免疫治疗需要患者具有一定的免疫基础，也需要有一定的时间建立抗肿瘤免疫，因此肿瘤免疫治疗可以视情况在早中期病人中开展。而事实上，免疫治疗在临床上已经被推荐为第一线治疗方法。但这只是一个特殊治疗手段对临床伦理的影响，其他传统新药的临床依然要求在晚期病人中开展。

在这个信息流通很快、范围很广的时代，有关部门除了制定相关的专业文件外，也有必要对民众开展包括伦理在内的有关临床试验的科普，以获得社会的理解和支持。

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