2月19日，上海发布《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》，该文件透露的一项关键政策是，国家组织药品集中采购试点品种通用名及使用同品种“价高药”将提高个人自负比例，最高提高比例达到20%。

首选中标药？

上述政策主要是想通过经济激励来引导参保人使用中标品种，同时也是对落实2018年12月29日国家卫生健康委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局及国家药监局等12部门联合制定并印发《关于加快落实仿制药供应保障及使用政策工作方案》的过渡政策。该《方案》中要求：通过医保药品支付标准引导措施，逐步实现通过质量和疗效一致性评价的仿制药与原研药按相同标准支付。

但如此过渡政策能否实现引导患者愿意使用中标药品还不能确定，患者的购买习惯来自于以往的治疗效果，应该很难通过自付比例的些许提升完全改变患者的用药选择，试想，一个是不花钱的但不知道能不能治好病的药，一个是确实能治好病但要花些钱的药，患者会选择哪个？此项政策对已经有用药经验的患者的购买习惯影响应该不大，但对医生用药选择的影响应该是有的，尤其在后续会陆续出台的绩效考核机制的约束下，医生无论是否愿意都会考虑首选中标药，但如果患者之前没有用药经验还好，如果已经形成了用药习惯，这又将出现新的医患矛盾。

运筹学有一个重要分支叫博弈论，博弈本意是下棋，引申义是指在一定条件下，遵守一定的规则，一个或几个拥有绝对理性思维的人或团队，从各自允许选择的行为或策略进行选择并加以实施，并使自身利益最大化而风险最小化。我们很容易理解每项政策的出台都会引起利益相关方的博弈，结果是多方利益均衡的结果，或者是对所有利益相关方都不利的结果，譬如“囚徒困境”。所以，这里就要求政策制定方具有相当的智慧和远见。

他山之石可鉴

医保基金压力倒逼控制医疗机构及患者合理使用药品的国际经验很多，有其科学性和合理性，值得探讨和借鉴。

美国的医保支付管理比较科学的管理模式是通过第三方药品福利管理 (Pharmacy Benefit Management，PBM) 进行评估管理，PBM 是利用市场手段对药品费用支出进行管理的专业化第三方服务。医保支付方与药品福利管理公司（PBMs）合作，对处方进行严格的支付审核，从而达到控制医疗费用的目的。

法国也是由第三方评估机构完成对药品的评级，就是卫生最高委员会下设透明委员会（transparent committee，TC），根据药品有效性、安全性、质量可控性、依从性、创新性、社会属性等指标对药品进行临床疗效（SMR）和临床疗效改善状况（ASMR）评级，评级结果为药品价格委员会定价和医保支付部门制定医保偿付比率提供参考依据。

SMR评级评价药品的疗效，需考虑药品是否需纳入医保，是否在临床上引起关注。其中药品的临床疗效、疾病的严重程度、药品的风险／收益比率及治疗替代品特性为最重要的评级指标。法国疾病基金委员会根据SMR级别及疾病严重程度，做出药品费用偿付比例（如表所示）。

美国和法国对医保支付和处方的管理都有第三方药品评估的过程，评估的结果与医保偿付标准以及药价紧密结合，促进了医保基金的有效偿付。

探底最低底价

我国执行的“4+7”带量采购是努力实现仿制药替代原研药的一项重大战略举措，以达成缓解医保基金压力等目标，采取的“最低价唯一中标”也是探底这25个品种最低底价的过程。这25个中标药品的中标价就是后续各地医保支付的支付标准价，通过价格联动以及还将继续开展的带量采购工作实现仿制药品种全面医保支付标准的下调。这一做法是特殊时期的特殊做法，正所谓“治乱世下猛药”。未来需要科学方法的借鉴和引入才能保证制药行业整体的健康发展。

推动客观、合理、高效、可操作的药品临床疗效综合评级指标体系建立。建立临床疗效动态实时评级机制，对即将上市药品、未上市药品、已上市药品进行临床疗效评级和临床疗效改善状况动态监管评级，使得药品价格处于动态临床疗效监测中，促进我国制定更加科学合理有效的医保支付标准，使我国医保基金得到更加合理有效的利用。从“专家定性评价”向“以证据支持的定量评价”推进。

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