中医药扎根临床 取消药占比还不够

近日，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（以下简称《意见》），一并发布了《三级公立医院绩效考核指标》。其中，关于临床医生的绩效考核指标中，临床用药使用了合理用药相关指标取代了单一的药占比进行考核，把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在更加突出的位置上。也就是说，过去考核的药占比将不复存在。《意见》针对的是三级公立医院，包括三级公立中医医院和三级公立综合医院等。

其实，公立医院中医药（包括中药饮片和中成药等）用量并不少，特别是中成药用量。曾有数据显示，我国70%左右的中成药由综合医院医生开出。可以想见，三级综合医院在诊疗设备、医务人员水平比较高的引领下，川流不息的患者涌入医院，中成药自然会成为某些科室的“重点”推广产品。据观察，有的三级综合医院很多科室医生热衷于开中成药，甚至有儿科尿道疾病患者被临床医生开了治疗呼吸系统疾病的中成药现象。若是临床医生绩效不与药占比挂钩，或许这样的现象就会减少。

合理用药存变数

《意见》提到，合理用药考核指标包括点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例。从这六个方面来看，除了抗菌药物使用强度属于国家检测以外，其余的均由医院填报或根据省级招标平台。也就是说，临床医生用药行为难逃医院“手掌心”，医院采购的药品是招标品种，必然会让临床医生继续使用该类品种。举例说，假如某一种中成药或某些中药饮片被列入中标品种范围，医院采购了这些药物，临床医生处方难免会紧跟医院步伐。

合理用药是指根据疾病病种、患者状况和药学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。从这个定义来看，如何合理使用中医药存在一些不确定因素，难免会为一些医院在中药饮片、中成药等方面动“歪脑筋”提供机会。

用好理论“指挥棒”

评价一张处方的合理性，仅凭处方内容是不够的。特别是中医药处方，如何界定处方的合理性存在很多不确定因素，若运用固定的条条框框去考证处方内容的合理性，容易让一些守规矩的人遭遇不公待遇。

中医药有整体观念、辨证论治和同病异治、异病同治等理论，若辨证准确，妇科药用于男科，也有理论支撑，这或是中医药临床用药过程中难以把控的点，或也是一些综合医院热衷于中成药的原因。没有经过规范理论学习和一定期限临证实践，临床医生很难做到运用中医药理论“指挥”运用中医药，这或是综合医院发展中医药需要解决的问题之一。

从中医药本质上看，中医药治病最高目标是“治未病”，能不用药的尽量不用药，能少用药的不多用药，能用单方的不用复方。从眼前看，这种境界似乎在医疗行业成了稀缺物，多数临床医生注重以“治好病”“多治病”为名，固然更容易涉及到中药相关产品（中药饮片、中成药、中药配方颗粒等）的使用。

与此同时，之前多数医疗机构均以临床医生所开出的药品价格、数量等来评价这名医生的“业绩”，这就是所谓“药占比”的雏形。俗话说得好，人往利边行。临床医生的诊疗过程与“利”挂钩，用药难免“走样”。比如，有的临床医生几乎为每个患者都选择昂贵药品，或者任何疾病都选择同一种药品。

取消药占比仅是限制临床医生不合理用药其中的一个手段，而要让临床医生真正做到合理用药，还有很多路要走，如招标工作、基本药物目录设置、医保、同行竞争机制、民众健康素养提高等。总之，让临床医生合理使用中医药，不仅要考虑药占比存在的弊端，还要考虑中医药行业自身的发展优势和特点。否则，中医药依然难逃被临床滥用的怪圈。

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