发布时间:2019-02-18 15:28:28作者:贺昊(国际注册管理咨询师)来源:医药经济报
“药占比”立废思考
春节前夕,国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,细化了绩效考核的指标体系,以合理用药的相关指标取代了单一使用“药占比”进行考核。“药占比”作为公立医院管理效率及考核的重要KPI,其从2015年正式设立到废止,暴露出医疗管理的多种困境与矛盾。
资源与需求矛盾
通过国家、社会、个人多方筹集的资金是有限的,而要满足的需求却多样化:既要满足“广覆盖”(可及性)的公益性需求,还要满足“高赔付”(防止因病致贫、返贫)的救济性需求;既要满足国家、社会、患者少花钱的需求,还要满足医务人员不断增长的提高收入的需求;不仅要保基本,还要确保效率和质量,比如患者门诊的等待时间不能太长、昂贵的新药要争取纳入医保、医生不仅要负责处方的经济完备,还要负责避免患者出现“用药不足”以及设备要高精尖、医疗用房要新要大,等等。
医与药相处“难”
我国的医院是药品最大的销售渠道,而医生收入的有很大部分来自于药品,放眼世界,医生、医院与药品的关系如此紧密,并不多见。其中也蕴藏着经济规律。
医生的效率和药品不可比拟。医生只具备很有限的规模效应,也就是说,医生单位时间所能服务的患者数量很少,一旦超过这一数量,效率便大大降低。这也是国外为什么钟意于预约的原因,以对医患双方负责。而药品不同,药品具备远为巨大的规模效应。两种不同效率的生产(服务)者处在一个生产或服务空间里,自然会出现效率高的排挤效率低的。就像著名喜剧影片《摩登时代》中的片段,工人因高效率的流水线工作疲惫不堪,而这与我国医生的执业现状有一定的相似之处。一段时间里,医生本职工作的收入不高,患者数量很多,药品销售了很多,医生的整体收入并不少。然而,看似医生的收入不错,但实际上医生只是药品的附属或责任背书者,已经被药品排挤到次要地位了。“以药补医”既是经济模式的描述,也是地位主次的直观写照。正是基于这个原因,大多数国家都对医生与药品做了某种切割,没有经济关联,从而确保医生的尊严。
药品定价博弈
国外大多数国家的药品由药店出售,而药品的供应则由药商或药厂负责,从而就存在一个有意义的竞争和一个有意义的市场,药品因此也由市场定价。国内绝大多数药品由医院销售,它与药店销售的最大区别在于:处方权和销售渠道合二为一,这实际是一种药品销售的垄断行为。而院外药店的定价也基本跟随医院。没有一个实际的药品市场,不存在有效的竞争,这种情况下,定价无论采取什么方式,都无法真正实现有效,最后都会落入合作博弈或者合谋的窠臼中。
管理现“弹簧效应”
供给侧没有市场定价机制,需求侧没有地域限制,其后果就是不断助推医疗服务的“集聚效应”。资源越来越集中,患者越来越集中,服务定价、药品定价越来越受制于医院。为了平衡对冲医院的影响力,行政管理只能频频展露“有形之手”,但效果也逐渐形成类似于“弹簧效应”的现象:新政策运行之初,效果明显。随着时间推移,政策中的规则被熟悉,然后不可避免的制度漏洞被发现被利用,开始慢慢失效。对相关措施的异议开始增多,比如,受“药占比”约束而出现的处方外流,本来是构建药品有效市场的一种被动方式,却又因所谓会造成患者“用药不足”而成为受诟病的对象。难道门诊药房的存在,就没有“用药不足”的问题吗?
★★★ 后记 ★★★
就当前医疗管理现状来说,困境不局限于上文提到的四种,但与药品有关的以此最为密切。在笔者看来,医生作为医改或者医疗服务的关键主体,切断与药品直接的经济联系,让其切切实实地通过本职工作获得应有的收入,是对其最有效的激励。医生应该成为药品的控制者而不是附庸,这样,医生才有可能拿出有效的处方来。通过明确基本医疗服务的定义,让有限资源服务的对象、目标更清晰,让商业保险、民间慈善救济等多种社会力量有存在的空间,集众力才能满足多种多样的医疗服务需求。总之,打破旧时的医药格局已是刻不容缓。
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