“药占比”立废思考

春节前夕，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，细化了绩效考核的指标体系，以合理用药的相关指标取代了单一使用“药占比”进行考核。“药占比”作为公立医院管理效率及考核的重要KPI，其从2015年正式设立到废止，暴露出医疗管理的多种困境与矛盾。

资源与需求矛盾

通过国家、社会、个人多方筹集的资金是有限的，而要满足的需求却多样化：既要满足“广覆盖”（可及性）的公益性需求，还要满足“高赔付”（防止因病致贫、返贫）的救济性需求；既要满足国家、社会、患者少花钱的需求，还要满足医务人员不断增长的提高收入的需求；不仅要保基本，还要确保效率和质量，比如患者门诊的等待时间不能太长、昂贵的新药要争取纳入医保、医生不仅要负责处方的经济完备，还要负责避免患者出现“用药不足”以及设备要高精尖、医疗用房要新要大，等等。

医与药相处“难”

我国的医院是药品最大的销售渠道，而医生收入的有很大部分来自于药品，放眼世界，医生、医院与药品的关系如此紧密，并不多见。其中也蕴藏着经济规律。

医生的效率和药品不可比拟。医生只具备很有限的规模效应，也就是说，医生单位时间所能服务的患者数量很少，一旦超过这一数量，效率便大大降低。这也是国外为什么钟意于预约的原因，以对医患双方负责。而药品不同，药品具备远为巨大的规模效应。两种不同效率的生产（服务）者处在一个生产或服务空间里，自然会出现效率高的排挤效率低的。就像著名喜剧影片《摩登时代》中的片段，工人因高效率的流水线工作疲惫不堪，而这与我国医生的执业现状有一定的相似之处。一段时间里，医生本职工作的收入不高，患者数量很多，药品销售了很多，医生的整体收入并不少。然而，看似医生的收入不错，但实际上医生只是药品的附属或责任背书者，已经被药品排挤到次要地位了。“以药补医”既是经济模式的描述，也是地位主次的直观写照。正是基于这个原因，大多数国家都对医生与药品做了某种切割，没有经济关联，从而确保医生的尊严。

药品定价博弈

国外大多数国家的药品由药店出售，而药品的供应则由药商或药厂负责，从而就存在一个有意义的竞争和一个有意义的市场，药品因此也由市场定价。国内绝大多数药品由医院销售，它与药店销售的最大区别在于：处方权和销售渠道合二为一，这实际是一种药品销售的垄断行为。而院外药店的定价也基本跟随医院。没有一个实际的药品市场，不存在有效的竞争，这种情况下，定价无论采取什么方式，都无法真正实现有效，最后都会落入合作博弈或者合谋的窠臼中。

管理现“弹簧效应”

供给侧没有市场定价机制，需求侧没有地域限制，其后果就是不断助推医疗服务的“集聚效应”。资源越来越集中，患者越来越集中，服务定价、药品定价越来越受制于医院。为了平衡对冲医院的影响力，行政管理只能频频展露“有形之手”，但效果也逐渐形成类似于“弹簧效应”的现象：新政策运行之初，效果明显。随着时间推移，政策中的规则被熟悉，然后不可避免的制度漏洞被发现被利用，开始慢慢失效。对相关措施的异议开始增多，比如，受“药占比”约束而出现的处方外流，本来是构建药品有效市场的一种被动方式，却又因所谓会造成患者“用药不足”而成为受诟病的对象。难道门诊药房的存在，就没有“用药不足”的问题吗？

★★★ 后记 ★★★

就当前医疗管理现状来说，困境不局限于上文提到的四种，但与药品有关的以此最为密切。在笔者看来，医生作为医改或者医疗服务的关键主体，切断与药品直接的经济联系，让其切切实实地通过本职工作获得应有的收入，是对其最有效的激励。医生应该成为药品的控制者而不是附庸，这样，医生才有可能拿出有效的处方来。通过明确基本医疗服务的定义，让有限资源服务的对象、目标更清晰，让商业保险、民间慈善救济等多种社会力量有存在的空间，集众力才能满足多种多样的医疗服务需求。总之，打破旧时的医药格局已是刻不容缓。

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