编辑说：12月6日，“4+7”带量采购结果公布，医药股市大幅震荡。1个多月以来，资本流出近4000亿元，很多公司的在研项目第二天就叫停，部分企业已经开始裁员……“4+7”的威力之大，远超过很多医药人的想象。本文谈谈“4+7”带量采购降价逻辑。

读懂“4+7”集采降价逻辑

 逻辑1： 挤压销售费用

相比国外，我国的仿制药价格偏高，美国90%的处方量只占23%的销售额，中国88%的处方量却超过40%的销售额。我国仿制药依然有降价的空间。事实上，制药企业的利润平均只有10%左右。钱都花在哪里？答案是销售。我国药品的销售费用普遍在50%~70%，除了账面上的销售费用，公关费、很大一部分员工工资都可以视为销售费用，很多公司的销售团队规模远远超过研发和生产。

因为每个企业都离不开销售团队，仿制药也要大规模做学术，所以销售是公司的命根子，销售人员顺理成章地成为了公司的“领导”。渐渐地，做药的逻辑也变成了销售逻辑：价格太低的品种，他们不卖，研发不敢立项；竞争太激烈的品种，他们不会卖，研发依然不敢立项；利润偏低的品种，他们没有回旋的余地，研发还是不敢立项……年底开年会了，销售要独立在公司其他部门之外，单独开年会，档次、排场都不可同日而语……

“4+7”集中采购来了，以销售为主导的逻辑是否需要改变？1月18日同写意论坛上，两位研发出身的大咖面对“4+7”集采给出的回答是：“以前怎样做，以后还是怎样做，做好我的研发工作即可。”他们的回答是那么坦然，事实也应该如此。“4+7”集中采购的降价幅度是52%，如果把销售费用的50%~70%挤掉，并没有所想的那么糟糕。

在美国和欧洲，仿制药都没有大规模做学术，2/3以上的药品价格最终都回归到生产者，所以即便美国以超低的价格销售仿制药，制药企业也并没有出现亏本的现象。

最近，笔者调研了“4+7”绝大部分品种的原料销售价格，粗略地估算了生产成本：如果药企拥有自己的原料生产线，制剂自主生产，“4+7”品种依然存在微薄的利润。由于是国家直采，销售费用免了，还预付一部分货款，之前的烂账现象不复存在，药企以价换量，薄利多销，并没有被逼上绝路。根据美国仿制药协会的数据，很多“4+7”产品的中标价并不比美国的价格低，美国仿制药企业为何敢以如此低价销售仿制药，背后的逻辑值得广大同仁深思。

 逻辑2： 缓解医保压力

这几年，美国FDA几乎每年都会发文，介绍美国仿制药的市场状况。因为大力发展仿制药，促进仿制药竞争，美国的仿制药市场开始出现下滑。2018年4月，FDA发文称，美国的仿制药市场相比2016年下降了50亿美元。除了FDA，美国仿制药工业协会每年都会发布数据报告，介绍仿制药低价机制每年为美国节省的医疗开支，其中2018年节省的医疗开支达2650亿美元。除了美国，加拿大、欧盟、土耳其、日本也有类似数据。这些数据似乎已经成为政府的政绩体现，中国长期独立于世界大流之外是不可能的。

一方面，我国仿制药质量还不具备替代原研的条件，另一方面，流通环节成本太高，价格与原研相比不存在明显优势，难以替代原研。一致性评价之后，仿制药的质量有了保障，但还不够，只有仿制药价格与原研相比有足够优势，仿制药替代原研的问题才能得到根本解决。

众所周知，我国原研药不但没有“专利悬崖”，而且专利到期后在仿制药的学术推动下，销售额逆势增长。在专利期内，大部分原研药因为价格高而没有进入医保目录，且原研公司的学术能力有限，很多产品根本推不起来。专利到期后，因为仿制药进入医保，原研药也搭上顺风车进入医保。在众多仿制药企业的推动下，原研公司的学术变得更容易，销售额逆势增长。IMS数据显示，2017年销售额TOP100中有18个是专利到期的原研药，这些产品过去5年的销售额普遍存在逆势增长。中国市场对这些产品的平均销售额贡献率为39.9%，最高的产品是舒普深，全球92%的销售额来自中国；其次是拜糖苹，85%的销售额来自中国……

中国的医保基金只有1.4万亿元，年医疗支出却达5万亿元，如果按医保70%的覆盖率计算，资金缺口达2万亿元。巨大的资金缺口面前，决策者首先想到的是“腾笼换鸟”，先是辅助性用药，其次是仿制药，这两种药物降价，有望节省2000亿~4000亿元的医疗开支，但对超过2万亿元的医疗资金缺口而言依然只是杯水车薪。

我国老龄化压力巨大，下一步降费将指向哪个领域还是未知数，但加大财政投入、引入商业保险才是解决问题的根本办法。

 逻辑3： 倒逼行业整合

对创新药企业而言，最大的鼓励莫过于产品被纳入医保目录。只有仿制药价格大幅下降，才能节省医疗开支，医保才能腾笼换鸟去覆盖有重大临床需求的创新药。这也促使企业从“重销售”向“重研发”的模式转移。过去几年，我国制药企业的销售费用往往数倍于研发费用，“4+7”带量采购降价后，仿制药要拼技术和成本。为了生存，很多企业将被迫搞研发。

我国制药企业众多，目前还有4000多家企业，这些制药企业的总研发投入不过540亿元人民币（约合75亿美元）。从总量而言，540亿元接近日本制药企业研发投入的一半，美国研发投入的1/6，但均分到各个企业，我国制药企业的平均研发投入仅1300万元。1300万元是什么概念？也就够申报1.5个仿制药。这就是埃索美拉唑有上百个受理号、左乙拉西坦有上千个受理号的原因。大量的低质量重复研发不但浪费药企资源，审批成本、监管成本也会大幅增加，结局是产生大量僵尸文号。

我国近几年的政策沿革与上世纪八九十年代的日本极其类似。日本因为医疗支出失控，完全打开了国内医药市场。随着国际制药巨头涌入，日本制药企业被迫合并重组，短短10年间数量从1500家下降到300家，不但拥有直接对抗欧美制药巨头的能力，还具备了出海谋生的能力。由于国内医药市场规模有限，日本制药企业不得不降低对本土市场的依赖来保障利润水平。

日本制药巨头通过不断重组合并而来，中国企业要做大做强也离不开合并重组。只有将540亿元的研发投入集中到100家左右的企业手中，中国才有望研发出全球认可的创新药。创新与出海是相辅相成的，全球创新药市场主要集中在北美、欧洲和日本，不走出国门，创新药的经济价值将永远得不到充分体现。

 逻辑4： 深化医改进程

“4+7”集中采购只是医改大局中的一步棋。为了解决“以药补医”问题，国家已经实施多项改革，如分级诊疗、“两票制”、医保按病种支付、医药分开、医生多点执业等。“4+7”集中采购的巨大作用是让医生没有可“捞”之处，虽然上海曾出现医生不开带量采购品种的现象，最终也完成任务。

仿制药价格大幅下降，医生收入可能会大幅下降，医学人才流动性有望大幅增加，医疗资源高度集中在三级医院的现状才有望得到本质改变。国外流行的私募医疗、社区医疗、家庭医生模式，在中国还没有发展起来，一个小感冒跑三甲医院很平常。“4+7”集中采购之后，这种情况有望得到一定改善。

 逻辑 5： 研发生产升级

虽然“4+7”集中采购价格下降会刺激巨大的用药需求，但“以价换量”难以弥补利润的损失。此后，仿制药地板价可能会是常态，药企的工作重心必须从销售向研发、生产转移。从研发层面技术升级，布局有技术门槛的品种，是应对价格战的最有效方式；从生产层面改进生产线，优化生产工艺，降低生产成本也是制胜的关键因素。

一致性评价还应继续，有产品才有未来，产品越多，话语权越大。当然，产品还要有选择性地做，做自己擅长的产品，做有特色的产品，做有临床需求的产品，做有临床优势的产品。

虽然多元化是在行业危机关头度过难关的有效方式，但在上世纪六七十年代的多元化大潮中，很少有药企尝到甜头，绝大部分企业绕了个大圈又回到原点。笔者总结过欧美制药巨头成功的经验，搞好多元化，需要不断地收购新兴产业，剥离夕阳产业，而这是中国药企的弱项。而且多元化成功的公司市场运作能力极强，并不是所有公司都适合多元化，应对“4+7”集中采购的最有效方式是积极进行技术升级和产业升级。

 逻辑6： 仿制药巨头冲击

加入ICH并不是简单遵守指南的条条框框，与国际接轨在所难免，中国仿制药企业必将遭到国际仿制药巨头的冲击。很多人认为，国际仿制药巨头不可能大规模进入中国，笔者有十个理由可以推翻这一观点：

1.美国仿制药竞争白热化，仿制药巨头战略转移势在必行。

2.中国加入ICH，市场逐渐打开，逐渐规范化，为他们进入中国提供了基础。

3.中国是世界第二大仿制药市场，在行业洗牌期间可以乘虚而入。

4.很多产品，国内企业无法通过一致性评价，为了避免药品短缺，国家可能会“引狼入室”。

5.引入仿制药巨头，能够促进竞争，进而降低药价，有利于控制医疗支出。

6.制药全球化是时代发展的趋势，国家没有理由将国际仿制药拒于国门之外。

7.如果国家带量采购全面实施，仿制药巨头无需在中国建销售管线，布局中国将会更加容易。

8.承认国外临床数据（包括BE），仿制药进入中国的成本会更低。

9.注册申请积压问题已解决，为他们快速进入中国铺平了道路。

10.国际仿制药巨头已经开始行动。山德士以诺华为依托，仿制药在中国销售多年，已经站稳根基。梯瓦收购Ivax，控股贝克诺顿制药厂，收购阿特维斯获得常州华生，也在国内拥有据点。而迈兰正在寻求国内企业合作，寄希望于MAH或进口注册，把产品引入国内。

★★★ 小结 ★★★

“4+7”城市集中采购是国家顶层设计，其蝴蝶效应必将导致产品广度和地域广度的大幅降价，最终撬动整个仿制药市场。辅助性用药、中成药也会连带受到影响。

以药店作为销售渠道的产品不要高兴得太早，医院药品价格便宜，患者不仅会跑到医院开药，医院门口的药贩子也能让药店的高价药遭受致命冲击……

CMO也不要高兴得太早，现在氨氯地平的中标价都降到0.15元/制剂单位了，还有CMO的加工费敢报价0.25元/制剂单位吗？CRO、CSO就更不用说了，他们面对的挑战更加直观……

“4+7”集中采购只是降价的开始，也是行业洗牌的开始。既然是洗牌，肯定有人能够拿到好牌，这是最坏的时代，也是最好的时代。

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