“药占比”走了 处方点评来了

国务院办公厅1月30日发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（下称《意见》），要求各省在2019年6月底前出台具体实施方案，2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作。

其中，最受医药圈关注的莫过于二级指标“合理用药”下的内容。按照国家卫生健康委医政医管局局长张宗久在《意见》发布当日的政策例行吹风会上透露的信息，这次三级公立医院绩效考核，使用合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核。

细化分解药占比

严格来说，“药占比”并非被取消。在同时公开的《三级公立医院绩效考核指标》“收支结构”考核一栏中，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例被作为国家监测指标之一。若该指标要提升，除了调高医疗服务收费外，包括药品、耗材、检查检验的占比都需控制。换言之，不仅“大处方”被控，“大检查”也将是同一命运。

此外，辅助用药收入占比被纳入绩效考核指标，无疑让辅助用药的实际监控成为现实。按照文件给出的公式，计算方法是辅助用药收入/药品总收入×100%。结合此前卫健委要求医疗机构按照每个医疗机构辅助用药品种原则上不少于20个的上报机制，一旦全国辅助用药目录敲定，公立医院势必主动减少辅助用药使用。

而从“合理用药”一栏可见，粗放的“药占比”被分解为更加细致的内容。考核内容中，抗菌药物使用强度（DDDs），是避免抗菌药物滥用政策的延续；门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比，目的是落实基本药物在三级公立医院的使用；国家组织药品集中采购中标药物使用比例，则是相应的国家药品集采要求。

“把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更加突出的位置上，对相关指标进行考核。”张宗久分析道，指标体系就是要更贴近医务人员的具体行动，采取日常合理用药的一些管理指标来考核。

值得关注的是，此次确定的26项国家监测指标，门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等4项费用控制指标被纳入其中。对此，北京市医院管理局专家吕一平分析指出，《意见》中对“运行效率”的考核明确指出了要“通过考核门诊和住院患者次（例）均费用变化，衡量医院主动控制费用不合理增长情况”。

上述专家强调，绩效考核是否能够层层落实，关键在于部门之间的政策衔接。考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等政策挂钩，才能真正对公立医院起到指引发展方向的“指挥棒”作用，才能真正在医院内部建立起激励约束机制，最终让百姓和医务人员受益。

临床疗效才是王道

正如复旦大学医院管理研究所罗力教授所分析的，公立医疗体系中，三级公立医院是龙头。通过绩效考核，把人民要求、政府意志有效传递给公立医院，并通过公立医院内部绩效考核的方式再传递到科室、到个人，最终引导医院的行为。

客观，是此次《意见》体现的操作原则之一，体现在以定量指标为主，以数据直采为主。55个指标中的50个为定量指标，仅有5个定性指标，所有指标均有明确的计算方法和来源。在医疗质量方面主要关注功能定位、质量安全、合理用药和服务流程，明确了三级公立医院诊治疑难重症疾病的功能定位导向、安全质量优先的医疗服务导向，贯彻落实基药制度和合理合规使用药物的导向。

业内人士提醒，不可忽视的考核内容还有“点评处方占处方总数比例”。如今不少三级医疗机构已建立内部的处方点评系统，并在逐步完善迭代。而动作较快的地区，如重庆，日前更是发布消息称已率先实现二级及以上公立医疗机构信息化全处方点评。据了解，重庆市卫健委开发合理用药监管系统，以重点药物和重点人群为切入点，利用该系统开展信息化实时监控。对全市抗菌药物、辅助用药、抗肿瘤药物、注射剂、基本药物以及仿制药根据用量、金额等主要信息，按排名、占比、使用规范性、使用合理性及临床疗效分析等内容，进行动态监管和定期统计分析。系统启动半年来，点评医疗机构170家，涉及处方2300万余张。

不难推测，一旦信息化处方点评全面铺开，在大数据的辅助之下，不合理处方难再隐匿，未来临床疗效将成为药品较量的核心内容。

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