在2017年以前，关于医联体建设，关注点主要是医联体的数量、医疗机构的覆盖率、患者就诊率的改变、全科医生培养，很少谈及医联体的药品目录管理和采购。

目前，医联体并没有真正自主的采购权，医联体药品采购还是在各种采购平台上交易的。个别地区如内蒙古，医联体在集中招标采购中标价基础上再带量议价，议出一个比省级中标价更低的最终成交价格。

目前国内药品集中带量采购模式，无论是各省药品集中采购平台、“4+7”城市药品集中采购，还是GPO模式（分类采购模式），实际上都是在试点。

针对“集而不采”这样的普遍性问题，最近业界热议，医联体药品采购有可能独立于现有招标体系。若然，由此将带来怎样的蝴蝶效应？

药品目录的话事权？

探索医联体集中采购药品的方式，其中医院的采购报量是否准确、是否按照规定履行承诺是关键点。而从正在进行的药品采购模式来看，“集而不采”是各药品集中采购模式普遍存在的问题。

2017年4月，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》进一步确定医联体的四种模式，分别是：在城市主要组建医疗集团（即“紧密型医联体”）、在县域主要组建医疗共同体（即“县域医共体”）、跨区域组建专科联盟，以及在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

医联体区域资源共享方面，《指导意见》提到医联体内可建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量控制的基础上，医联体内医疗机构间互认检查检验结果。探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制。这赋予医联体一个任务，也意味着药品集中采购主体有可能从“准政府部门的省级药品集中采购中心”向“医联体”转移。

由于跨区域采购和互联网药品采购并没有完全放开，预计医联体的四种模式只有“紧密型医联体”和“县域医共体”会试点统一的药品招标采购、管理平台模式。“紧密型医联体”主要是在设区的市级以上城市运作，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。“县域医共体”则以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。

2018年10月，江苏省发布了《关于加快推进紧密型医联体建设试点工作的通知》。文件确定了江苏省内市域纵向紧密型医联体试点单位13个，县域医共体试点地区13个，试点的正是“紧密型医联体”和“县域医共体”。

除了采购量需要集中，医联体采购共享机制还包括药品目录的制定。为了保证各地分级诊疗和医联体落地，国家卫建委于2018年对基药目录进行了扩容，期望医疗机构优先配置分级诊疗带来患者和疾病结构改变对应的药品。但是，医疗机构改变的前一步，是各采购模式的载体要改变基药目录产品的身份，并进行集中采购。目前海南、内蒙古、河南、江苏、广东等已经开始了采购。

医联体通常是以专科联盟方式，选择一家牵头医院制定标准采购目录，并由该医院组织议价，最终议价结果全省共享。各药品集中采购模式通常都会先参考各省的最低价以各种方式计算出一个门槛价，这个门槛价一般就是全国最低价或比全国最低价相对高一点。医联体在这个门槛价的基础上再议价，让业界觉得医联体的议价是一种“二次议价”。

2017年起，内蒙古、甘肃、陕西已开始将耗材、设备采购作为试点，探索医联体采购。内蒙古对医联体内各医疗机构的耗材使用情况进行梳理后，对采购金额大、使用量多、重合度高的耗材编制“采购目录”，其中首批试点采购耗材品种不少于8种。

医联体拥有药品的统一集中配送权，又可“二次议价”，拥有决定采购量、配送、回款等权力，将大大提升医联体的谈判优势。若如上文所述，医联体内建立统一的药品招标采购、管理平台，就有可能使得医联体从现有的招标采购体系中脱离出来。

医联体采购=GPO？

若医联体从现有招标采购体系中脱离出来，新平台有可能参考美国的医疗机构做法——通过GPO管理医联体的药品及医疗器械耗材采购。

2019年国家卫建委发布的《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》，提到了“鼓励各地以市或县为单位，规范统一辖区内公立医疗机构用药的品种、剂型、规格，指导公立医疗机构全面配备基本药物，实现用药协调联动”。这意味着基本药物下一步有可能以“地市集采模式”采购。地市集采模式一般出现于推行集采初期，类似于美式GPO，以地市为单位，以社会化的中介为服务机构做药品集中采购。

GPO起源于美国，全称为group purchasing organization，即集中采购组织，在美国已经运行百年以上。美国参与GPO的医疗机构拥有更大的自主权，能够自由决定参与或退出GPO。

在这方面，我国医疗机构的采购权受限于招标体系。对于医疗机构而言，现行的国内GPO和招标体系的平台差异度并不大，药品剂型品规都是GPO谈判完给医疗机构选择采购的，医疗机构的自主选择权基本缺失。

在我国，无论是GPO还是医疗机构为主牵头议价，找哪种专家参与价格谈判，最终目标都是降价。而美国GPO谈判的目标是促成双方交易完成，降价幅度相对温和。国内招标规则下动辄降价10%以上的情况，将淘汰一些已经降无可降的产品。

因此，药品采购目录中的产品品规数下降是大趋势。现行药品采购实则是一种淘汰：1）医疗机构将辅助用药、非临床必需的品规踢出目录。2）“药占比”压力下，医院挤压价格虚高产品的空间，企业接受不了每年必须降价的规则，就得不到医疗机构的采购量。3）医联体统一各科室的治疗标准和用药目录，同样也统一了辅助用药的重点监控目录。标准化治疗后，过往为了招标独家而研发的产品，有可能因为剂型规格太偏而逐步被淘汰。

药企如何“保目录”？

无论是医联体议价，还是GPO议价，归根到底就是医保支付承压，需要药品价格挤掉水分回归合理价格。药品价格与价值的并轨，不仅仅是由药品采购政策改革推动，还有“两票制”、一致性评价、税制改革、医药领域反腐败行动等多项政策的配套。

对于仿制药企业来说，一致性评价是门槛，价格战打的就是成本战。通过一致性评价后，还需要通过成本竞争策略赢得市场。可喜的是，“4+7”目录产品无需通过药事委员会进入医院，覆盖成本相对降低。但是，具备技术门槛的高端仿制药需要考虑引进生产线后，招标政策本质还是最低价中标，不中标企业丢掉整个市场，生产线可能要面临荒废一年的风险。

新药企业有医保关、指南关、医院开发关等准入关卡要过。不过，对于临床急需用药来说，以上关卡都不难，临床需求的稀缺性决定了议价话事权的归属。

中药企业则需要通过临床价值的佐证，来赢得医疗机构目录的位置。

挂网采购的妇儿药、手术麻醉、低价药等药品面临降价的压力相对较少，企业可考虑布局相关类别的药品。

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