医保控费是有判断标准的，不是费用越少越好，这个标准应该是价值标准。医保控费应该力争价值最大化，那么，这个价值又是什么呢？按价值工程的定义，有三种形态属于可行的价值范畴，即效果不变、费用或成本降低，费用成本不变、效果更好，以及费用成本上升而效果提升程度更大。对医保控费，尤其是社会医保来言，所追求的价值范畴应该是前两种。不过，要实现价值医保，难度不小。其中的关键不仅有现在还十分缺乏的医疗服务费用成本的基础数据，更为困难的是对效果的定义和评估。其中，不仅有对医疗服务效果进行定义与评估的难度，还有医保本身管理效率效果定义与评估的难度，尤其是社会医保。

管理评估的难度

社会医保与商业医保不同，商业医保是明确的有限医保，是针对有限人群、有限事项给出的有限承诺。因此，这是一种预设的可控的保险模式。而社会医保在对保险人群、保险事项和保险承诺上，要比商业保险宽松得多，意味着单就风险管控来言，面临的挑战可能更大。

社会医保虽然看似在数学模型上有“大数定理”护体，但随着经济、社会、生产、生活等各类环境、方式的不断变化，尤其是疾病谱的潜在演变，所谓的“大数”已变得不清晰、不明确。因此，国际上，社会医保基本都是国家财政做背书，以防社会医保基金穿底。

落实到中国，问题可能更加复杂一些。国内社会医保的筹资模式、筹资地域划分、与财政的关系以及历史遗留问题，使得国内社会医保管理难度很大，三种形式（职工、居民和公费）的社会医保设立至今，尚未形成有效的管理评估方式就说明问题。一些专家将当前社会医保管理评估存在的问题归结为：存在多头管理、责权不清、协调不足、监督薄弱等，尚未建立有效的问责制。监管基础薄弱，监管人才缺乏，监管绩效评估不够；从理念上看，目标不明确。当然，在“‘健康中国2030’规划纲要”中，也已明确提出“到2030年，全民医保管理服务体系完善高效”，只是实现这一目标的过程并不轻松。

重视风险管理

社会医保重视控费，换一种角度，所谓控费，就是风险管理。社会医保不追求营利，在费用范围内服务于被保险人的健康管理，因此，基金不穿底是最起码的底线。而这对保险来言，也是风险管理要实现的目标。

正如前述，社会医保管理难度大，是因为相对商业医保，风险敞口更大一些。因此，要确保基金不穿底，对保险人群、保险事项、保险承诺进行限定是必要的。

1.限定保险人群

国内将保险人群的身份进行了划分，此前分为三类，即职工、居民和农民，如今变成了两类：职工和居民（城镇与农村）。当然，还有一类：公费医疗类。后一类对医保机构而言是风险最大的，按理应该跟其他两类（职工和居民）进行区隔，单独设立单独管理单独核算。否则，不仅关乎风险问题，还关乎物权冲突公平正义这一深刻问题。

筹资按地域进行划分，但在费用报销上设立了异地报销制度。这一制度当前也存在“马太效应”，经济条件差的地方医疗条件也差，经济条件好的地方医疗条件也好，按现在的报销制度安排，无疑经济条件差的地方基金穿底的可能性在增加。

总之，在保险人群的限定上，当前社会医保虽然存在一些问题，但不是很关键。

2.限定保险事项

这一点目前问题比较明显：未对什么是基本医疗服务做出明确的定义，只通过基本药物制度等对基本医疗服务的外延做了明确。社会医保是针对基本医疗服务提供保险支持的，内涵不清晰，就意味着在确定各种医疗服务是否科学合理，各种外延事项是否符合社会医保报销内容，以及医院在费用支出时，有很大的自由选择空间。国家为了构建基本医疗服务体系、社会医疗保险体系，从2009年开始每年几乎都投入数千亿元，年增长率在百分之十几。然而，十年下来，患者仍需负担超过16%的就医费用，相比较，人均就医费用全世界最高的美国，其个人支付比例也只在7%左右。个人支出下降不大，医生收入提高也不快，这些年变化最大的是医院的硬件条件，比如新建医疗用房、引进新型高端医疗器械设备等。但这些属于基本医疗服务的范畴吗？虽然没有明确的定义，但显然不是公益性医改的初衷和方向。

用在医院硬件改善上的钱，除了应该提高医护人员的待遇外，还应该用在提高患者或潜在患者的疾病预防上，这是降低疾病发生风险，且经过研究属于富有成本-效益最佳化的举措，即有价值的举措。当然，还应该用在医生或医护人员的医疗责任险上。目前，医疗行政管理部门仍未有举动将医疗责任险强制化的趋势，仍然是推荐性质，这本身就存在风险，且将医护人员置于医患纠纷的中心，是非常值得商榷的。

3. 限定保险承诺

目前这是难度最大的一环，主要是医疗服务效果测定的不确定。现在倡导的价值医疗等，很多医疗服务新理念，都因为服务效果测定的不准确或不科学，在实际应用上存在争议。

社会医保在此项上，相对商业医保具有体制性优势——没有选择。似乎也正是因此，社会医保对风险管控的重视程度明显不够。当然，正因为没有选择，社会医保在道义伦理上的要求也比商业医保更高。比如，那些无钱支付医疗费用的患者所产生的费用该如何处理问题？在实务中，国内很多医院是将板子打在医护人员身上。其实，如前所述，把花在硬件上的钱分一部分在这上面也是可行的。社会医保也可以规定医院必须设立比如救助慈善基金，按基本医疗服务的要求给相关人群提供紧急医疗服务。不过，这都需要清晰定义基本医疗服务的概念。

结语<<<

我国医疗改革的内涵在不断深化，“健康中国”需要资金支持，而有价值的社会医保无疑是保驾护航确保目标实现的重要制度体系，加强风险管控，是使其价值得到实现的重要抓手，需要高度重视。

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