未来医改

上周，国家卫健委召开了例行发布会，指出2019年卫生健康的重点工作之一就是推进“健康中国”建设。诚然，从2009年开始的新医改已走过近十个年头，在取得举世瞩目成就的同时，还有一些深层次的问题待解。

事实上，无论是2016年“三方五家”医改联合研究报告，还是2017年得到地方认可、在2018年岁末得到WHO推介的深圳“罗湖模式”，抑或是在广东省内备受推崇的“花都模式”等，都诠释同一个道理：中国未来的医改必须从以疾病为中心向以健康为中心转变。

围绕健康核心 重构相关利益共同体

国内外经验表明，围绕疾病而展开的医改并不会从根本上取得绝对的成功，因为大多数情况下人类在疾病面前仍然无能为力。作为一个拥有14亿人口的大国，必须树立“预防比治疗更重要”的健康观，从源头上构筑保障百姓健康的第一道防线。

“健康中国”是实现伟大中国梦的重要内容，它不仅是国家层面的梦想，更是政府、医保部门、医疗机构、医药企业、个人等主体的共同奋斗目标。要实现这个梦想，相关主体应该围绕健康这个核心重构全新的利益共同体，在这个利益共同体中，既体现了主体各自的分工，更体现了健康这个根本利益的一致性——政府是决策者，通过制定科学的路线方针为新医改指明方向；医保部门是指挥官，任何一项医保政策，都将左右医疗机构、医药企业、个人的相关行为；医疗机构和医药企业是执行者和行动者，其经营行为对健康理想的实现至关重要；个人则是健康的获益者，“健康中国”的梦想，最终体现在群众的健康水平上。

运用健康理念 重新考量医联体

健康是个系统工程，它不只是相对疾病而言，而医联体从诞生之初，可能就有了只针对疾病治疗的方向性偏差，导致其实践一直褒贬不一。以疾病治疗为中心的医联体，最大的问题就是治疗疾病的“能上不能下”，一些医联体成为了龙头医院的“圈地运动”。如果有了全新的健康导向，特别是树立了预防比治疗更重要的理念，就一定能对医联体建构的认识有不一样的改变。

首先，健康是生理、心理、社会都正常的统一体，医联体的工作应围绕这个统一体去开展；其次，医联体是治已病和防未病的综合体，只治已病的做法令医联体不会走得好、走得远；再次，龙头医院和基层医疗机构必须有科学定位和合理分工。基层医疗机构着重普及健康知识，开展健康促进，让每个人都对自身健康负起责任，努力不得病、少得病，健康从源头上有保证。万一生病，由于龙头医院和基层医疗机构能够各司其职，确保了老百姓真正有病可医、有病能医。最后，由于医联体内没有了直接的经济利益纠缠，各主体在各司其职的同时又能各取所需，确保朝着共同目标前进而实现真正联动。

医保控费 以健康为核心

医保的本质是解决费用的问题，但费用从哪里来、到哪里去，是医保控费的关键。由于以治疗疾病为导向，而且疾病是已病而不是未病，医保控费的许多政策在实施过程中变成了医保部门、医疗机构、医保病人之间的博弈，有这些博弈的存在，医保控费出现诸多问题也就不足为奇。

医保的确需要控费，这是世界性经验，但控费必须改变思路，不能只是保疾病，要往保健康方向转变。医保费用投入要从以医疗、治病为核心转向以健康为核心。具体实践中，与其绞尽脑力讨论如何对疾病费用进行控制，不如加大预防投入，医保给予报销或投入。“罗湖模式”就是一个成功的典范，他们把医疗保险变成了健康保险，较好地解决了医保控费中出现的种种“不正常”现象。

公医改革 向健康要绩效

为废除以药补医机制，公立医院的经营补偿从药品加成、服务收费、政府投入三渠道改为服务收费、政府投入两渠道。政府规定公立医院因实施了药品零加成政策而减少的收入可以通过“腾笼换鸟”的方式加以解决，其中80%的减少收入是通过提高服务收费来补偿。

而这种经营补偿机制的改革，还没有从本质上改变公立医院的逐利机制，治疗疾病仍然是公立医院最关心的问题。新政策环境下，公立医院要生存或要获得健康发展，解决经营补偿问题一定是头等大事。由于我国公立医院是公益性单位，如何处理好公益与发展的关系一直是个难题。其实，公立二字反映了所有权和经营权的关系：“公”就是国家所有，毋容置疑，关键是如何“立”、如何经营。新医改重新提出公立医院要回归公益的改革理念，与此相对应的就是公立医院经营补偿机制必须进行改革，从疾病中创收的机制必须改为向健康要绩效。“罗湖模式”就是这样做的，为全国公立医院改革提供了有益经验。在“罗湖模式”中，“总额管理、结余留用”发挥了医保支付这个经济杠杆的倒逼作用，促使集团主动下沉资源做强社康中心，做好预防保健和健康管理。实践证明，签约参保人越健康，集团越受益，最终推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。

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