2019年，中国的药品零售业的生存发展情况更多还是源于政策变化，这不仅因为国家依照新修订的《药品管理法》对药品实施的种种监督管理，还体现在集中采购（招投标）、医保报销、医院药品零差率推广的影响，还有社区卫生服务机构对药品零售的功能取代，以及对药品终端消费仅占20%左右和对处方药销售仅占10%左右的市场份额。越来越多的零售企业关注政策，十分必要。

去年，国家组建了医疗保障局，与已经明确对药品流通行业实施行业管理的商务部一起，成为出台药品零售业政策最多的政府部门。

    去年底国家医保局负责人在一次重要会议上谈到医保局未来的四大工作重点：一是加强医疗保障精准扶贫；二是全力推进抗癌药降税降费；三是扎实推进跨省异地就医直接结算；四是加强医保基金的监管。即要从以下方面着力：着力保障基本医保需求，统筹考虑、尽力而为、量力而行，加快建立统一的城乡居民医疗保障制度，完善医保基本药物目录，提高医保待遇水平。同时提高服务水平，积极推动三医联动改革，加强基金运行风险防范。

本文从认识解读现行几大主要政策和分析市场的角度出发，相应提出一些改革建议。

分类分级管理：影响大过新版GSP

2018年11月23日，商务部挂网《全国零售药店分类分级管理指导意见（征求意见稿）》，文件根据经营面积、存储条件、药品供应能力、技术人员配备等经营条件把药店分为三类：

    一类药店仅可经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、处方药（除限制类药品）和中药饮片；三类药店可经营非处方药、处方药和中药饮片。根据服务能力将二类、三类药店由低到高划分为A、AA、AAA三个等级。服务能力体现在药品供应能力和可追溯管理水平、企业信息化水平、商业信誉记录、药学服务能力、药师配备情况等。其中，分类看硬件，分级看软件。

预计到2020年，药品零售业基本建立分类分级管理制度，到2025年，基本建立分类分级管理法规政策体系。

【点评】 分类分级制度的建立实施，必将引发药品零售企业大洗牌，其要素投入可能超过新版GSP。尤其是执业药师等药学技术人员的配置，可能成为药店提类升级的主要制约因素，因为当前的供不应求依然突出。当然，对高评级药店的医保定点、处方分流特别是特殊用药的处方分流、费用结算等，也会有相应的支持政策出台。比如去年，广东省和北京市已分别印发了药品零售企业分级分类试点的管理办法和管理细则。

医保定点：在规范中完善

医保能支付的费用一般会占到药店药品销售的一半左右。从前年开始，各地医保部门落实宽进严管的市场管理方针，逐步改药店医保定点审批制为协议制，大多城市还取消了医保定点药店的距离限制、经营范围限制等一些不合理限制，扩大了供给。医保定点药店的增加，既方便了群众购药支付，也提升了医疗保障的人性化程度。

国家医保局成立之后，首抓药品集中带量采购，其次就是全力维护医保资金的安全。尤其是在去年底印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》20条，明确欺诈骗取医疗保障基金行为共五个方面20种。而在此之前，湖南等地已开始打击欺诈骗取的专项行动，大批医院、药店被查被罚。今后，此类打击将会保持高压。

【点评】 政府设置的医保部门，既是筹集资金用于医疗社会保障的资金运作部门，又是在病人得到合理治疗前提下，尽力降低医保费用开支的政策监管部门。鉴于当前社会医保费用支出高企不下的现实状况，医保部门对零售药店的严格监管是必然。但现在有的地方还存在定点不科学和定点后监管上的一些难点，主要包括：一是设置了不必要的名额限制（比如总量限制、年新增量限制、人口覆盖面限制、距离限制）；二是保留了定点条件限制（比如经营范围限制）；三是对基层医疗机构和零售药店采用不同的政策。这样做的话，不便于群众购药，还有可能加剧医药不分，建议做相应调整。

?髴.公布医保定点标准和定点规则   符合标准的药店经医保经办机构审查合格，就可以签订医保定点服务协议（包含规则）。定点后，如果药店和医保经办机构任一方违反定点规则，都应当按照服务协议处理。签约双方对定点确定和定点违约处理意见不一的，可以申请相关政府部门裁定。

?髵.统一和公开医保支付政策  医保支付政策对医院售药和药店售药不应有区别。为实现医疗资源的合理配置，支持分级诊疗，鼓励病人到基层医院看病、到药店购药，建议对医保药品的报销范围、报销比例、报销手续、报销经费来源（当年经费和上年积存经费），药店至少应当和最基层的医疗机构一致。为体现医药分开，鼓励病人到药店买药，如果对药店的政策更为优惠倾斜，也说得通。

?髶.严厉打击侵犯医保资金的违法行为  对被查获的违法行为，依服务协议处理，包括给予停止乃至取消执行服务协议的惩处。也要鼓励企业自律，争取企业的配合支持，以实现不违法为上。对医保部门没有发现而企业自己发现、自己纠正、自己报告、自己处理责任人的情形，建议免于处罚。

非药品经营：建议允许医保定点药店开展

由于医药不分，药品零售业只占药品终端市场两成左右的份额，所以，配合消费者的自我药疗、自我保健、自我康复，发展以大健康为终极目标的多种经营，是零售药店维持生存的重要手段。这完全符合医疗保障以疾病预防和健康保障为主的改革方向。药品零售业既销售实物，也销售服务，凭借独特的市场信誉优势经营保健产品、化妆品等大健康产品，潜力很大。

不可否认，现在确实有个别医保定点药店把不应当由医保资金支付的非药品或非医保药品偷偷纳入医保支付，严重违法违规，理应受处。国家医保局在上述文件中就明确：“定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议；被解除服务协议的机构，3年内不得申请医保定点。医药行业要明确支持医保部门的行政执法。”

【点评】 不能因为担心违规支付，就不允许医保定点药店经营非药品，因为多种经营并不必然导致违反医保规定。只要严厉打击侵犯医保资金的行为落到实处，就不必担心药店经营非药品。

2018年3月，四川省医疗保险局曾正式函复该省药品零售行业协会，“确认在现行医保定点零售药店的服务协议中，‘零售药店不得陈列和销售除药品以外的化妆品、食品和日用品’的要求缺少法律和行政依据。同意采纳贵协会提出的建议，并对零售药店服务协议进行相应修改。”此后，湖南、云南多个省也发出类似文件，值得参考。

医保支付：医院和药店统一标准待商榷

确定药品的市场销售价格和确定药品的医保支付标准，是完全不同的两码事，前者是市场交易，由市场决定；后者是社会保障，由政府决定。医院和药店，则处于两个完全不同的体系之内。在医院和药店之间统一医保支付标准的措施，尚未在全国铺开，只有部分试点。

【点评】 取消加成后的医院药品销价是比较低的，实施大致上接近于中标价的医保支付标准，院方不但能够宽裕地支付经营费用，如有“二次议价”，还能继续有所获利。药店由于是企业，以营利为目的，现在不少药品售价已高于医院。如果药店以和医保支付标准相同的价格销售药品，则可能亏本15～20个百分点。在两种截然不同的体系下，成本费用大相径庭，也无法适应同一个支付标准。现在还没有一个省全面推开，只有一个省开始试点，实施了第一阶段2326个品种（剂型）、5596个品规之后，预定的第二阶段还没实施，两大终端的支付标准建议再商榷。

基层医疗：鼓励零售药店承办

在基层，群众希望看病方便，政府增加医的供给。而药的供给，现在不但已经可以满足需求，在很多地方特别是城市甚至供过于求。但是部分地方在基层医疗机构建设中忽视遍布城乡、开放竞争的零售药店，继续沿用传统的包办思路，使用财政资金建设机构内设药房和维护其运转。

【点评】 内设药房即使在分级诊疗扩大业务之后，使用率仍然不高，功能可能还不如药店，建设和运转成本却很高。国办2017年13号文件要求“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离”，应当先从基层医疗机构做起，先从不新设做起。

建议出台政策建立相关机制，鼓励零售药店“民办公助”，承办基层医疗机构。零售药店接手基层医疗机构，一方面，可以结合业务，配备医师、药师、营养师、美容师、健康管理师，建立和大医院、专业医院的业务联络，增强自身的服务能力。另一方面，可以对本辖区人员建立健康管理档案，提供有针对性的医药服务和普遍性的健康服务，将医疗保障落实到每一户。

就在去年11月初，辽宁省卫健委发文：“允许营利性医疗机构开展药品、器械等医疗相关的经营活动。”紧随其后，哈尔滨市政府办发文，允许在零售药店设立全科诊所。预计在群众最重视医药可及性、可选择性的基层，医药的联手将会逐步推开。这种联手和医药不分无关，因为营利性医院的药品器械经营，和药店之间是相互竞争的关系，患者会有自己的比较和选择。（未完待续）

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