附条件审批，破解医械临床急需难题

2018年6月25日，司法部发布的《医疗器械监督管理条例（草案送审稿）》（以下简称《条例》送审稿）第十三条第二款规定，对用于治疗罕见疾病、严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病和应对突发公共卫生事件急需等医疗器械，药品监督管理部门可附条件批准，并在医疗器械注册证中载明相关事项。

该新增条款迅速引发行业关注。

推进可用可及

2017年10月，中办、国办印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（以下简称《意见》），提出36项具体措施，旨在促进监管制度创新、产业结构优化和产品技术升级，满足公众临床需求。其中，明确提出“对急需的药品医疗器械，临床试验早期、中期指标显示疗效并可预测其临床价值的，可附带条件批准上市，企业应制定风险管控计划，按要求开展研究”。

《意见》虽为药械附条件审批上市指明了方向，但亟需确立对应的管理制度。《条例（送审稿）》对此作出回应，将临床急需医疗器械的附条件审批写入法规。这是推进临床急需医疗器械可用可及的关键一步。

［点评］ 医疗器械的可用可及，是人们安全用械、及时用械的重要保证，也是医疗器械监管政策实用有效的体现。在这个双重目标引导下，临床急需医疗器械如何能够快速上市进而满足治病救人的需要，就成为了必须正视和解决的重要问题。

加快立法步伐

此前，国家医疗器械技术审评中心发布了《临床急需医疗器械附带条件批准上市的基本原则》（征求意见稿），使临床急需医疗器械的附条件审批要求初现端倪。该意见稿明确了临床急需医疗器械的定义、临床前研究要求、上市前临床试验要求、上市后附带条件要求、监测和管理程序等内容，对于构建临床急需医疗器械管理制度有重要意义。

依据中办国办《意见》精神，国家医疗器械技术审评中心将继续制定临床急需医疗器械附条件批准上市审评操作规范和注册技术审查指导原则。通过这些规范性文件的制定来细化完善申报资料要求，构筑优先审评通道，加快推进临床急需医疗器械附条件批准上市。

［点评］ 目前，《临床急需医疗器械审评审批确定程序》的相关制定工作正在进行中。这些立法活动对于后续落实《条例（送审稿）》关于临床急需医疗器械附条件审批的规定，也是十分必要的。

注重收益与风险平衡

临床急需医疗器械，是指用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病以及突发公共卫生事件的医疗器械。临床需求之“急”和审评审批之“缓”构成的矛盾，需要取得精致平衡。

按照收益与风险的对比原则，只要临床急需医疗器械审批上市带来的收益大于可以接受的风险，就应该获批上市。在审评审批中，如何平衡安全有效与可用可及两大目标，需要在收益与风险的比例权衡中做到审评程序与实体事实的有机结合。

不论在欧盟地区还是美国、日本等国，临床急需医疗器械的审批均有法可依。获批上市的医疗器械本身不是零风险的产品，只要存在的风险是可以控制和接受的，就可以批准上市。

对临床急需医疗器械施行附条件审批，从附带条件的设立，再到申请人上市后数据的收集，强调从上市前后两大阶段来评价产品的安全有效。尽管审评时可以在一定程度上适当加重对上市后数据的收集要求，但一味过多地依赖上市后的数据来判断产品的安全有效性，有可能将过多未知的风险推给使用者。

为此，临床急需医疗器械的临床试验前研究至关重要，应该穷尽可能的手段在实验室、动物试验、细胞试验、模拟试验等过程中获取性能研究、生物相容性评价研究、稳定性研究等相关数据。另外，上市前后的临床试验应按照同一临床试验方案实施开展，以确保临床试验按既定的评价路径进行。

［点评］ 在临床试验早期、中期收集的数据能够证明申报产品具备相关疗效和临床价值，同时风险评估结果为预期收益大于预期风险时，就可以初步认定附条件审批具有必要性。可见，医疗器械附条件审批上市虽然对临床试验有灵活要求，但并未降低安全有效性整体评价的要求。

申请人须持续履行义务

在权衡收益与风险时，一些医疗器械因临床急需性往往使人们忽略了对风险的持续管理。临床急需医疗器械的附条件审批，是在上市前临床评价不完全的情形下完成的。换言之，上市前的数据尚不能完全足以验证产品的安全有效性。

为解应急之需，附条件予以批准上市。上市后，申请人应在规定时间内完成医疗器械注册证中注明的条件要求，并展开不良事件的全程监测。

这种持续的风险管理义务，是临床急需医疗器械附条件审批产生的特殊义务，不同于其他医疗器械上市后的质量管理义务。最大的不同之处在于，申请人还需在上市后在规定时限内继续向技术审评部门提交临床试验阶段报告以及附带条件中规定的上市后临床试验报告。

临床急需医疗器械，可以选择《创新医疗器械特别审查程序》或《医疗器械优先审批程序》进行附条件审批。审批时所附的“条件”，需要在上市后继续履行和完成。产品的法律效力与该条件息息相关，在条件没有得到满足或产品安全有效性没有得到后续临床研究支持时，监管部门可能会撤销已经批准的附条件的上市许可。

另外，《条例（送审稿）》第十七条规定，医疗器械注册证有效期为5年；附条件批准注册的，由国务院药品监督管理部门在医疗器械注册证中明确有效期。这就表明附条件审批的临床急需医疗器械的注册证有效期会根据具体情况进行规定，而不是一律规定为5年。

［点评］ 临床急需医疗器械附条件审批的提出和实施，表明了医疗器械审评审批制度改革已经进入了“啃骨头”的阶段。方向选准之后，还需要更多的细化措施。它需要监管部门、科研院所、生产企业、医疗机构等单位的共同努力，才能顺利跨过这一道槛。

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