有消息透露，北京、天津、河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、内蒙古、宁夏、陕西和甘肃省医疗保障局将在12月28日召开医保用药管理政策研讨会，研究讨论完善医保用药范围管理工作，并就进一步建立医保药品目录动态调整机制进行讨论。业内预计，医保目录动态调整机制或成为医保局接下来的重点工作之一。

去年启动讨论

医保目录动态调整去年已经纳入讨论重点。2017年4月，人社部曾发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，对医保药品目录动态调整机制向社会广泛征求意见，主要围绕以下重点观点提出意见。

第一，动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力；第二，医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则；第三，医保药品目录动态调整中，如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，如何运用客观数据支持专家评审机制；第四，医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接；第五，如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接；第六，如何建立医保药品目录内药品的退出机制。

一位不具名的业内人士认为，医保目录动态调整的大致方向，一是提高调整频率，二是缩小调整范围。医保目录动态调整并不取代现行的几年一次的目录“大调整”，而是作为“大调整”的一种补充。

业界关心的是，什么样的药物可以通过动态调整机制实现准入。以往医保报销范围窄，一些临床推荐使用的治疗药品未能纳入医保报销，我国患者医疗费自付比例仍较高。

抗癌药谈判进医保

2018年10月，经过3个多月的谈判，第三批医保谈判药品名单正式出炉，17种抗癌药成功纳入医保报销目录，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。上述药品与平均零售价相比，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%。

国家医疗保障局组织专家按程序与部分抗癌药品进行谈判，将阿扎胞苷等17种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围，确定了医保支付标准。各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录，也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区，也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。

此外，“医保支付标准”所规定的支付标准包括基本医保基金和参保人员共同支付的全部费用，基本医保基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。规定的支付标准有效期截至2020年11月30日，有效期满后按照医保支付标准有关规定进行调整。

截至11月底，上述药品几乎在全部省/市落地，纳入地方基本医保报销目录。“我们公司的产品进入医保目录后，在各地都落地了，就是部分省市因为当地医保支付水平问题，报销比例不一样。”有企业亲身体会到，创新药进入医保目前政策很好。企业可核算成本和价格，选择是否参与医保谈判。

打通政策落地环节

但药品抵达患者手中仍然存在不少困难。2018年初，据新华社《经济参考报》报道，药占比、耗材占比和医保控费指标存在一刀切问题，缺乏精细化管理。一部分大医院为了避免“超支”“突击控费”，导致住院病人用药受限、患者开药只能开1/2。此前，有企业告诉记者，哪怕进了医保，还是受困于各地医院准入，产品降价了，市场的量并没有跟上。

今年11月，国家医保局会同国家卫健委、人社部发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》（医保办发〔2018〕20号），全面加快谈判抗癌药落地进程。医保部门开展2018年医疗机构年底费用清算时，谈判药品费用不纳入总额控制范围，对合理使用谈判药品的费用按规定单独核算保障；在制定2019年总额控制指标时，统筹考虑谈判药品合理使用等因素，及时调整基金支付额度，保障医疗机构药品供应和患者用药需求。

《通知》明确提到：不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。各地要及时报告相关工作进展情况及存在问题，对进展缓慢、没有按照规定时限执行政策的省份，国家医疗保障局将适时督促通报。

由此，各省市纷纷出台关于进入医保目录的抗癌药物落地指导政策，谈判进入医保目录的产品覆盖医院的政策环节已经打通。接下来，有企业透露，谈判进入医保目录的创新药在医保执行期结束后，国家可能会出台相应政策，进行下一步关于这些产品的再次谈判，这也要看企业自身的意愿。

动态调整如何评估

然而，“以价换量”意味着药企“钱袋子”收紧，对于部分进入中国市场时间比较短，还在专利期的药物，存在药企研发投入成本与“回本”的博弈。

“医保谈判，我们希望考虑创新型药企的实际。产品刚上市不久，进医保降价幅度过高，‘以量换价’不一定能够弥补我们前期投入的损失，不像已经上市多年的抗癌药已经回收了成本。单一品种的企业比较容易受到冲击。”有企业相关负责人提到。

医保目录动态调整如何评估，成为医保部门的难题。大部分业内人士认为，首先要改革医保支付方式。甚至，有专家在公开场合表示：应尽快开展以价值为中心的支付改革。按照创新药的价值付费，一直是国际上最新的概念，也符合当前行业发展趋势。《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭表示：“医保部门一直对具有重大创新价值的企业，包括给予企业合规合理的利益，抱有正确的态度，所以我们也相信，未来会更多地、比较好地推动具有更大经济效益的药品进入医保药品目录，为更多参保人提供服务。”

也有观点预测，将来可能会运用证据，通过一个相对公开透明的程序，以协商谈判方式实施。比如建立一个平台，利用各方面证据、外部专家，使基本医疗界定或者扩容方法、程序更合理、科学。

上述不具名的业内人士推测，国家医保主管部门应该提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。同时，未来动态调整政策最大的看点是采用申请制，新产品可以主动申请，主动谈判。

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