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医生为什么偏爱独立行医?

发布时间:2018-12-26 11:11:23作者:贺昊(国际注册管理咨询师)来源:医药经济报

世界上绝大多数国家的医生大多是独立行医的,这种现象的出现,背后一定有其实际客观的道理。


报酬的组成


无论在何种医疗体系内,医生都是最重要的一环,因此,如何对医生给予的有效激励是个重要的问题。

现有的激励方式大体上分为两类,一类是精神激励,一类是物质激励。按照马斯洛需求层次理论,物质激励是第一位,是下位的;精神激励是第二位,是上位的。因此,物质激励的基础作用更大,也最难做到“客观公正”。物质激励,也就是报酬的形式多种多样,细究下来,不过是固定部分与浮动部分的组合。所谓固定部分,就是按期确定要收到的报酬(包括货币和实物),它与实际工作付出相对应。浮动部分,就是一个周期结束可能收到的报酬,它与工作的效果成比例。工作效果又分为当下可见和不可见的效果。其中,所谓不可见效果,就是工作对未来的影响或者叫做风险、不确定性。也就是说,进入到社会大生产大交换体系里的任何一个人,他的报酬都由这三个部分组成:报酬=周期内工作付出所得的确定报酬+周期内工作所取得可见效果的报酬+风险(不确定)报酬。

一般来言,越基层的工作内容越单调,技能越简单,越容易掌握,越是重复性的工作,因此,报酬中固定部分占比高,浮动部分占比低。随着层级的提高以及工作内容的不断丰富,所需技能越来越多越不容易掌握,报酬中的浮动部分占比会越来越高。与此相对应的,工作中,如果包含的风险(不确定)因素越高,又无法采取相应措施降低风险(不确定)的,其报酬中的浮动部分也会更高,意味着报酬会非常高,否则无法冲抵相应风险。实务中,这样的工作其实一般是不采用定期薪酬的方式进行给付的,报酬会太高,也可说“雇佣不起”。从事相关工作的人,只能自己当老板或所谓的合伙人,风险(不确定)只有当事人承担后果才是最有效的风险(不确定)控制手段。这在经济学上称为“剩余索取权”。


医生分类与报酬结构


现实中,医生也有分类,一种按服务内容可以分为主要开展普通病常见病的医生和主要开展疑难杂症的医生。正如前述,对于开展普通病常见病的医生,如果诊疗规范编制得当,那么,这些医生的工作相对而言风险要小很多,其工作报酬的结构虽然也是由三部分组成,但前两部分要占很高的比例。也就是说,这种类型的医生是可以采用雇佣形式的,当然,也可以采用合伙人或独立行医,后一种主要是承担了市场风险,不是工作本身的风险。而主要开展疑难杂症的医生,其工作结果本身会面临高风险(不确定),如果没有风险管理手段,实际上是雇佣不起的。这种类型的医生应该采取合伙人制,或者独立行医,风险敞口会因风险行为人的主观能动而得到有效控制。

第二种按客户或患者的来源,分为签约固定型和随机选择型,国外大多是签约固定型。对于客户或患者来源属于签约固定性的医生,其基本承担了客户或患者相当长时间的健康风险,因此,适合采取合伙制或独立行医。对于客户或患者随机选择型的医生,相对而言,大量的医疗风险被隐匿在了客户或患者的选择,以及就医不连续中,诊疗风险及长期健康风险因责任不太容易辨识而不容易归因,因此,雇佣的合理性更高。

这样就形成一个矩阵:医生分类与雇佣方式矩阵(见下表)。

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英美热衷独立行医


当然,这是完全由医生与患者双方博弈所形成的矩阵,患者会因为需支付风险对价而消费不起。因此,保险机构的介入就理所应当,为双方统筹协调分摊风险及对应的费用。这在英国是NHS,在美国是MCO。由于NHS属于英国政府财政掌控,MCO则更倾向于各参与主体的相互博弈与竞争,因此,两种体系内医生的雇佣方式有不同。NHS的全科医生因为是签约固定,承担了患者或签约客户长期健康风险,以独立行医为主,占比约为全科医生总数的75%。而专科医生由于患者的健康风险大部分被全科医生分担,反而被雇佣的占绝大多数。MCO与NHS的不同之处在于:NHS几乎一家独大,全科医生签约固定时效很长,按大数定律风险相对可控,又加之政府财政主导,费用约束更加强烈。而MCO中参与主体很多,医疗事故赔偿额度很高,风险敞口也更大,长期看费用约束并不是很严,因此,美国绝大多数医生是独立行医或合伙制。


启示<<<


目前国内医生无论就职于公立还是私立医疗机构,以雇佣制占绝大多数。这与政府强力主导、与我国医保模式、与医疗服务本身风险未纳入系统化标准化管理有关。但这种管理方式是粗放的,因此,需要调整和改革,引入商业保险,毕竟在医疗保险上也需要更多的参与主体。因此,在医生今后的管理方式上,必须将风险因素纳入其中,要建立合理系统标准的医疗风险管理方式。其中,通过构建不同的医生雇佣或行医方式,是一种有效管理风险的方法,毕竟医生行业的特殊性决定了只有充分调动医生本人的主观能动,才是控制风险的最有效的方法。


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