在即将过去的一年，卫生经济学领域一派欣欣向荣的景象。越来越多的专业人员纷纷投入大量的人力物力到药物经济学与结局研究领域的学科建设和具体的应用研究当中。然而，真正让药物经济学充满吸引力的其实是各国卫生系统内在改革的迫切需要，民众对健康进一步理解倒逼医疗服务升级，当然还有层出不穷的技术革新。在众多因素的推波助澜下，2018年这个学科热度持续上升。回顾一年来的进展和突破，我们不难看出海外卫生经济学研究的主要方向。

事件1：美国医改陷入党派斗争泥潭

“奥巴马医疗改革”是奥巴马政府最重要的政治遗产，但是即使在共和党控制同时国会和行政分支的两年里，共和党所能做的不过是废除了全民参保的条款，而对更加关键的用联邦拨款补贴低收入人群购买商业医疗保险的法案迟迟不能动手。另一方面，奥巴马医疗在运行多年后逐渐趋于稳定，超过1200万美国人因此获得了医疗保险的覆盖。而最新的研究显示，低收入者和社会边缘人群正在持续地从联邦基本医疗补助保险（Medicaid计划）的覆盖面持续中受益。今年以来，美国社会关于医疗改革的纷争归根结底还是价值观的分歧：即社会是不是需要通过财富转移的方式保障所有人的健康权益，是的话，那么需要保障到什么程度？

［点评］

2019年医疗改革的辩论仍将继续，而且会随着2020年美国总统选举的临近进一步激化。共和党会继续推进小修小补的改革策略，比如推动更加灵活但不提供全面覆盖的短期保险计划、在医疗广告中加入药品价格等并不动摇奥巴马医疗根本的议案。民主党选民会变得更加激进，类似桑德斯的竞选者会提出更多类似“单一支付体系”的议案，美国社会在医疗议题上会继续撕裂。

事件2：美国药费持续增长

药品费用过高是一个老生常谈的问题，但几乎每一年都是以希望药品价格上涨得到遏制开始，以价格再创新高结束。特别是近几年来，美国药品价格上涨幅度远远超过GDP和总体医疗服务支出的速度，以至于出现所谓的“粘性天花板”现象。当一个药品价格上升时，竞品的价格也会上升到率先涨价药物的相近位置。这种联合涨价的现象不仅发生在治疗自身免疫性疾病的TNF单抗药上，也出现在注射用胰岛素等专利早已过期的药物中。具有讽刺意义的是，美国专业医学杂志特别推出关于使用常规胰岛素取代胰岛素注射笔的指南，应对患者因为无法支付药品账单而出现糖尿病治疗断药的窘境。最近几周，美国国会的共和党和民主党罕见地提出联合议案，提议联邦医疗计划通过谈判减少对处方药的报销比例，以求遏制药品价格上涨。制药行业对此完全无感，辉瑞不久前提出了新的药品涨价方案。美国食品药品管理局也在发力阻止药品价格上升，FDA主任Scott Gottlieb博士在不同场合多次声称高药价是不能接受的。但是由于美国政治的特殊性和医疗体制的限制，监管部门除了尽快批准新药申请以外，并没有太多可行的办法。

［点评］

药价市场调控失灵的原因在于专利和垄断，其次是消费者价格不敏感，最后才是条块分割的碎片化医疗体系。资本逐利的天性使美国的医疗成为了充斥着巨大浪费和不当医疗的庞然大物。在指责那些黑心的药企和保险公司的同时，我们也需要客观地认识到美国消费者有世界上最好的药物可及性，能够在第一时间获得最新的药品，且医药行业的创新大多数在美国发生，高药价和寡头垄断多少起到了一些积极的作用。

事件3：真实世界研究助力个体化医疗

FDA最近公布了一项新的2019年战略框架，该框架计划在监管决策中推进真实世界数据。根据这份文件，FDA正在将各种非典型来源的医疗保健信息，包括电子健康记录、计费数据库以及产品和疾病登记信息，甚至是与消费者移动设备配合使用的尖端技术数据整合到药品和器械安全有效性的评估流程当中。这些被称为真实世界证据的数据和信息可以补充、增强和扩展我们对医疗产品在实际使用中效果的理解，更好地为监管决策提供信息。最近苹果手表用于检测心率异常的新闻刚刚刷屏，苹果已经开始申报在无线耳机中植入体温测试芯片的专利，可穿戴设备结合物联网在健康促进层面得到更多运用。

多家药企已经建立了内部的病人报告结局研究中心，业界对专业病人报告数据、患者偏好研究以及生存质量等方面的专业人才也是求贤若渴。在监管层面真实世界证据和传统的临床试验结合决策的试点已经开始。结合业界最新的进展，真实世界研究的未来充满遐想。

［点评］

真实世界数据作为临床循证证据的有益补充，正在更多应用于临床与监管，并被众多秉持价值医疗的医疗服务购买方所认同。个体化医疗与真实数据概念存在一定的重合，但是目前看来如何将病人差异化的偏好整合进医患交流，如何使用真实世界数据参与医疗决策离实际应用尚有很大距离。除此以外，在互联网巨头因为资料泄密频频曝光之时，保护病人隐私也成为当下真实世界证据进一步扩张的一个障碍。

事件4：生物制药行业市场估值渐趋理性

在即将过去的2018年，资本市场狂欢过后已经显示出调整的疲惫姿态，生物制药行业年初和年末的表现可说是冰火两重天。无论是FDA批准药物再创新高，还是各种免疫检查点抑制剂的抗体药最新的临床数据，甚至是中国香港市场修改规则鼓励未盈利药企上市融资，都无法抵挡政策层面的压力，不再能够支撑新兴生物制药企业们的资本市场高位估值。可以说，人们已经见识到包括免疫治疗和靶向疗法在内各种新疗法的作用，对其评价逐渐趋于客观。

一个例子就是今年的ASCO会议上K药显示出对肺癌的作用很大程度上是PD-1阳性的病人驱动的，统计数字“游戏”的生存分析其实在一定程度上说明了此类药物的局限，特别是在总体生存率的获益着实有限。最近的生物制药行业最大IPO——Moderna公司在没有一个产品产生现金流的情况下，召集七家券商，以75亿美元估值上市。上市首日跌去的市值超过纳斯达克一半上市公司的价值。截至发稿时，公司的股价继续一泻千里，已经低于15美元。有评论在公司上市前就指出，之所以急着上市，是因为预见到资本市场在明年会更加动荡，所以才在行情尚好时捞一票。可惜高估值没有足够的优势产品支持，勉强上市只会更快露出企业经营的真实面目。

［点评］

抗肿瘤的道路曲折而艰险，资本很大可能在最终获益前耗尽弹药而功亏一篑。即使所有人都知道CAR-T等细胞疗法是未来肿瘤治疗的重要方向，可是没有人知道准确的进场和离场时间，因为市场是不理性的。如同凯恩斯所说：“市场可以保持非理性很长时间，长过你能保持流动性而不破产的时间。”

事件5：行业整合使医疗价格未来难料

2018年行业整合仍在继续，某些季度中兼并和重组案例数超过历史最高水平。除了制药行业的罕见病药物巨头夏尔最终被武田制药兼并，和安泰保险与CVS的合并外，各个巨无霸级别的医院系统也没有闲着，纷纷将社区医院、日间诊所和放化疗中心并入自己的集团版图。这些行业整合与其说是为了扩大盈利，倒不如说是处于生存的压力。越来越复杂的监管导致中小型的公司逐渐失去生存空间。由于无法控制逆向选择和道德风险，面向个人健康险的小型保险公司纷纷倒闭，许多偏远地区仅有一二家保险公司提供服务，消费者缺少选择，也无法面对保险费率上涨的压力。另一方面，共和党在成功去掉强制购买保险条款后，年轻人和健康人群会倾向于不购买保险，加大逆向选择压力。所谓的慢病管理基本疗效无法评价，成了众多保险公司和医疗集团的门面工程。医疗价格在行业整合后往往会因为兼并重组的摩擦成本以及寡头垄断而上涨，消费者们会被迫承担这些被转嫁的经营成本。

［点评］

医疗服务的横向以及纵向联合尽管理论上可能降低医疗费用，但是在现实操作中，短期成本几乎总是增加的。指望私营公司良心发现降低产品和服务的价格无异于与虎谋皮，要想真正降低价格，碎片化的医疗市场更需要政府这只“看得见的手”。

结语<<<

随着全球经济进入新的收缩周期，生物制药和人工智能的风口正在逐步回归常识。大浪淘沙过后，经历兼并重组并成功生存的企业才能够更好地面对监管和价格管制的考验。在高度商业化的美国医疗市场，医疗总体支出预计在新的一年会不断逼近20%GDP的里程碑。

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