风往哪儿吹？

不同终端类风关用药偏好

类风湿性关节炎(RA)是以侵蚀性、多对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。中国国内RA患者数量达300万～1200万。根据中国RA直报系统（CREDIT）项目显示：我国RA患者平均年龄为45.1岁，首次发病至确诊时间为2.3年，进入该注册系统时平均患病时间为6.9年，治疗达标率为17.2%，经过随访一年后达标率为48%，仍低于国际水平60%。故RA的早发现、早治疗和提高达标率是未来要解决的问题。

RA是目前致残率最高的疾病。全国多中心类风湿关节炎患者残疾及功能受限情况调查结果显示：我国RA患者在病程1～5年、5～10年、10～15年及＞15年的致残率分别为18.6%、4.3.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。

［专家观点］

治疗路径

根据2018年中华医学会发布的《中国类风湿关节炎指南》，RA的治疗原则为早期规范，一经确诊，需尽早使用传统的慢作用病情改善药。

首选推荐单用传统改善病情抗风湿药（DMARDs）甲氨蝶呤，当甲氨存在禁忌时考虑来氟米特或柳氮磺吡啶单用，如果是中高疾病活动患者联用小剂量短疗程糖皮质激素或非甾体抗炎药。如果3个月后不能达标，选用2种或3种传统DMARDs。如果6个月后仍不能达标，选用1种传统DMARDs+生物DMARDs或靶向DMARDs，如果能达标，则生物DMARDs和靶向DMARDs逐渐减量，缓解超过1年以上考虑停用生物和靶向药。如果仍不能达标，则考虑换用其他生物DMARDs或靶向DMARDs。

整个路径明显抬高传统改善病情抗风湿药的地位，同时将甲氨蝶呤作为RA的锚定用药。

用药理念

2018年风湿免疫学术会议上，专家对RA治疗过程中涉及的各类药物提出了专业的观点。

专家用药理念与指南总体上一致，在具体方案上更详细些。RA的治疗目标从原先的缓解症状到病情早期缓解且长期维持，治疗策略从原先的先使用NSAIDs（非甾体抗炎药）再使用DMARDs，到可直接采用DMARDs起始治疗。

［市场概况］

中高端医院   

主要NSAIDs稳居第一但份额下滑

根据2018年的类风关指南，各类改善病情抗风湿药是该病的主流治疗药物，非甾体类镇痛药为中高活动度时小剂量联用药物，糖皮质激素可用于各类疾病治疗，因此以下将治疗RA的药物分成主要NSAIDs、各类DMARDs、植物制剂和小分子化合物。

从各类别历年份额来看，主要NSAIDs始终处于第1位，但份额缓步下降。

传统DMARDs份额基本稳定在25%，主要有甲氨、柳氮、羟氯喹、来氟米特、硫唑嘌呤和青霉胺等。相比生物DMARDs，该类产品普遍价格低，份额有所影响。

生物DMARDs作为新型药物，均为注射剂型，价格昂贵，份额占比显优势，但鉴于国际上提出的生物制剂潜在肿瘤和感染风险以及大部分产品未进全国医保等因素，2014年到2018年上半年该类药物份额基本持平。

植物制剂为白芍总苷和雷公藤片，由于增长不及DMARDs，份额呈现下降态势。

小分子化合物就是艾拉莫德，该品2017年进入国家医保目录后迅速放量，份额迅速上升。

靶向慢作用药国内仅辉瑞的托法替布2017年上市，处于市场开发阶段，份额较小。

前八位产品通用名位次稳定

2018年上半年中高端医院市场类风关用药市场26亿元，复合增长率为9%。近5年前8位产品显示：1～6位通用名固定，英夫利昔单抗2017年进入第8位，2018年上半年继续上升1位。

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白是依那西普的生物类似药，2005年上市，周用药金额千元左右，主要为三生国健领衔销售。由于具有价格优势且2017年进入了国家医保目录，用药金额保持18%复合增长。

羟氯喹作为传统DMARDs常用的联合使用药物，主要为上药中西贡献，历年的推广使该品自2015年起始终处于第二的位置，复合增长率为13%。

塞来昔布是选择性非甾体抗炎药，针对各期类风关和骨关节炎的症状和体征，由于其相对传统非甾体抗炎药胃肠道副作用明显减少，因此一直位居该领域镇痛抗炎的首位。该品为辉瑞独家销售，复合增长率为12%。

来氟米特同样是传统DMARDs，根据类风关直报系统显示其在国内的使用率达到45.7%，仅次于基石产品甲氨蝶呤，主要为苏州长征-欣凯制药贡献。该品也是历经长年推广，目前排名第四，复合增长率为4.3%。

布洛芬是传统非甾体抗炎药，可用于缓解各类疼痛和炎症，同时具有解热作用，销售主要是中美史克和强生贡献，复合增长率为7%。

洛索洛芬作为传统非甾体抗炎药，比同类产品作用更快、更强且不良反应小。第一三共和山东裕欣是洛索洛芬主要销售公司，复合增长率为0.8%。

英夫利昔单抗为肿瘤坏死因子类的原研生物制剂，由西安杨森销售，稳定后每周用药2000元以内，进入浙江、青岛、成都和深圳大病医保，复合增长率为14%。

氯诺昔康是选择性非甾体抗炎药，产生中枢镇痛作用，可用于骨关节炎、类风关时产生的疼痛。销售主要为浙江震元贡献，复合增长率为-0.4%。

值得一提的是，2018年指南的基石产品甲氨蝶呤从2014年的第12位上升到2018年上半年的第9位，该品2015年顺应低价药政策价格略有提升，2017年后逐步开展终端推广工作，宣传该品的临床地位和使用方式，产品复合增长率为46%，主要为上药信谊贡献。

县域医院

NSAIDs份额5年下降10个点

县域医院市场主要NSAIDs占绝对份额，份额从2013年开始不断下降，5年下降了10个点。

传统DMARDs份额连年上升，逐步接近中高端医院市场，显示县域用药习惯逐渐与中高端医院接轨。

生物DMARDs份额同样连年上升，但基于价格因素，份额不到10%。

植物制剂在县域市场呈现逐年下降态势，与中高端趋势类似。

小分子化合物艾拉莫德在2017年进入医保后份额略有增加，总体体现该市场用药水平比中高端经济。

四产品稳居前四位

县域市场主要NSAIDs药物中的4个产品稳居前4位。早年推广的传统DMARDs中羟氯喹和来氟米2016年起位于第5和第6位。

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白作为国产依那西普生物类似药，凭借价格优势和强力推广后来居上，2017年后位居第7。

尼美舒利作为另一个选择性非甾体抗炎药始终在县域市场排名前8之内。

2017年整体县域市场类风关用药市场为14亿元，复合增长率为19%。布洛芬在县域市场复合增长率为20%，塞来昔布为18%，氯诺昔康为11%，洛索洛芬14%，羟氯喹为36%，来氟米特为26%，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白42%，尼美舒利为7%。

公立基层医院

NSAIDs基本垄断市场

公立基层医院市场主要NSAIDs基本垄断市场；其次是传统DMARDs，份额在2%左右；其他类别份额均不到1%。

在公立基层医疗机构市场上，前6位通用名品种稳定，前3位位次一致，氯诺昔康2015年进入第8位，之后两年保持第7位，羟氯喹2017年进入前8位。布洛芬是2012年版全国基药，洛索洛芬等产品分别进入若干省增补基药，羟氯喹虽未进入任何基药，但上层医院的辐射使其用量逐步增加。最新2018版全国基药目录显示：羟氯喹、来氟米特和布洛芬均在列，预计前两者的用药会上升。

2017年整体公立基层医疗机构类风关专科用药市场为9亿元，复合增长率为18%。布洛芬在公立基层医疗机构市场复合增长率为21%，洛索洛芬18%，美洛昔康12%，塞来昔布50%，尼美舒利-1%，萘普生26%，氯诺昔康72%，羟氯喹43%。

［启示］

通过上述对专家观点和市场用药数据的剖析，笔者认为RA专科用药市场有以下特征和趋势：

1.用药趋势

RA的治疗目标从原先的缓解症状到病情早期缓解且长期维持，因此治疗策略从原先的先使用NSAIDs再使用DMARDs到可直接采用DMARDs起始治疗。安全有效且具有经济性的药物受医生和患者双重喜爱。

2.品种角度

最新指南指出传统DMARDs是RA的基础用药品类，且首次提出甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药物，是首选推荐用药也是联合用药必须品种，随着低价药后产品推广的逐步深入和专家对新指南在各地的宣教，甲氨蝶呤的临床用药人数将不断提升。羟氯喹和柳氮地位其次，前者在长期推广的基础上预计将持续保留其市场地位，后者需要联合甲氨蝶呤逐步增加使用。来氟米特的地位在新指南中略有下降，增长趋于普药化。

生物DMARDs凭借其价格优势份额超传统DMARDs，尤其是依那西普生物类似药——重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白2017年新进入医保，预计将进一步放量。而海正和百奥泰的阿达木单抗生物类似药已向国家药监局提出上市申请，如成功获批，其价格优势将继续推动该品类的份额。

靶向DMARDs与生物DMARDs临床地位等同，但前者为口服药依从性强且具有相对价格优势，目前国内仅托法替布上市，随着市场推广或未来进入医保谈判份额将逐渐有所上升。

NSAIDs曾是首选药物，但随着其心血管、肾脏和胃肠道不良反应的关注和新指南对其用药疗程和剂量的限制，其在类风关用药中的份额将持续走低，选择性和新一代NSAIDs的用量在该类中将更显优势。如果能有强有力的循证医学依据，植物制剂逐年走低的份额将会有所改善。

小分子化合物艾拉莫德作为活动期RA的可选联用产品，同样随新医保进入而进一步放量。

3.终端角度

中高端医院2018年上半年用药金额达26亿元，复合增长率为9%。其增长率偏低与占其份额41%的NSAIDs增长趋缓有关，从排名靠前的品种看，其他类别产品复合增长率均超10%。各类DMARDs份额占50%，其用药金额在各终端中最高，新品种不断涌现。

县域医院2017年用药金额达14亿元，复合增长率为19%，市场中等但增长较快。主要NSAIDs占近70%，但份额近5年下降10%；传统DMARDs份额逐步上升，达到21%。随着中国风湿免疫病医联体联盟工作的逐步开展，将形成省-市-县-乡-村多级互动；对基层传、帮、带，综合该层面用药的经济需求，传统DMARDs份额将更上一层楼，生物DMARDs也将有所突破。

公立基层医院2017年用药额达9亿元，复合增长率为18%，市场小，增长中等，传统用药理念和基药目录影响其用药，整个市场基本为NSAIDs的天下且份额稳定。预期随着最新治疗理念教育的深入，传统DMARDs的市场地位会逐渐提高。

（本文作者为上药战略发展研究院特约研究员）

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