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责权匹配才能为医保赋能

发布时间:2018-12-25 15:37:47作者:贺昊(国际注册管理咨询师)来源:医药经济报

责权匹配才能为医保赋能


国家医疗保障局不久前举行了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。今年9月发布的《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》明确提到,“集中五个月的时间通过部门联动严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。”此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动,也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

社会医保属于公共资源,骗保行为损害的是社会公益,那么,如何保护公共资源呢?

取证难是主因

对此,有人会说:法律。的确,随着我国社会保障制度全面推行,与之相关的法律法规也日益健全完善。2011年7月,我国社保法正式实施。作为行政法律法规,社保法明确了骗保行为的行政责任,“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。当然,这并不意味着骗保只承担行政责任。社保法第94条规定,“违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任”。2014年4月全国人大常委会对刑法第266条做出解释,“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。也就是说,诈骗罪行严重的可判处十年以上有期徒刑。

可为什么没有“令行禁止”呢?取证难是主因。其中不仅包括谁有权或谁有责取证,即保护医保具体责任主体不清晰导致的辨别取证行为适当主体的难度,也包括取证成本由谁承担、是否适当的问题,还包括所取证据是否适当的问题。更主要的是,由于责任主体的缺失,法律的作用更多的是在事后的查处上,对社会医保事前、事中管理基本无效。

“社会医疗保险”既然属于公共资源,当它受损时,自然而然就会联想到著名的经济学案例——“公地悲剧”。有效解决“公地悲剧”的方法是明确“产权”,即公权私有化。当然,社会医保不能完全照搬这种解决方案,但其主旨却是可以借鉴的,即明确公共资源保护的责任者。同时,还应明确与责任匹配的权利,也就是常说的责权利统一。

责权利统一

责权利统一这种方式,在国外已经非常成熟,不论是英国以政府财政为主导的国家医疗服务系统(NHS),还是美国以市场为主导的管理式医疗(MCO),保护医疗保险的责权利都落在了所谓“守门人”即全科医生(家庭医生)的身上。国内现在也在推广全科医生(家庭医生),受制于起步时间晚、合格的全科医生(家庭医生)数量有限,还无法全面承担起保护医疗保险的责任。不过,在全科医生(家庭医生)全面覆盖基层医疗机构之前,发挥当前在基层医疗机构内工作的医生的作用是可行的权宜之计。

目前国内倡导建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,只是在如何发挥基层医疗机构的效能上,如何让基层医疗机构对人才有吸引力从而提高基层医疗机构医疗服务能力上办法不多。如果不能切实提高基层医疗机构的医疗服务能力,仅借助临床带教、专家坐诊、远程医疗等手段,仍然是“治标不治本”,基层医疗机构依然只是医联体核心医院的“患者收治渠道”,其作用无法得到全部有效发挥。

当前,在管理界有一个时髦的说法,叫“赋能”,对基层医疗机构来言,将“社会医疗保险守门人”这一角色赋予在其机构内工作的医生,显然就是一种“赋能”。这种方式,过往在部分地区有过实践,即所谓的医保医生。这种方式与美国有些类似。美国对执业医生有两种资格体系:一种是技术资格,由医师协会等机构予以确认;一种是医保资格,由相关保险公司或保险管理机构确认。前一种确认医生的技术能力,后一种确认医生获取医保所支付费用的资格。一旦医生伙同患者骗保,就意味着他将永远失去获取医保支付费用的可能。对我国基层医疗机构来言,医生获得医疗保险管理机构的认可,就意味着他的医嘱可以获得医保的认可支付相关费用,同时也承担起了保护医保的责任,医保管理机构可对其相应资格进行管理,可谓责权利相一致、相统一。当然,基本医疗机构的医生切实成为医保的“守门人”后,拥有了相应的责权利,应该会大大提升对人才的吸引力,“强基层”自然不会成为一句空话。全科医生(家庭医生)作为正式的守门人,也一定会受到热捧,我国的分级医疗体系也才有了真正有效的制度基础。


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