比起各行其道，联合临床评价更需协同作战

今年欧洲ISPOR大会，第一个主题报告是关于欧盟成员国决策者对相对效果的联合临床评估的看法。该主题讨论会由丹麦南丹麦大学Kristensen博士主持，内容包括：什么是临床评价？什么是联合临床评价（joint clinical assessment，JCA）？进行联合临床评价有哪些条件？如何改善联合临床评价和各个国家临床评价的机制，如效率、立法过程以及如何收集产品生命周期中发生的证据等。健康是多维度的，包括健康问题和近期所做的干预及其技术特性、临床效率和效果、安全性、成本并涉及患者、社会、伦理、立法等方面的内容。

卫生技术临床评价流程

药物经济学评价中提到的临床评价（clinical assessment），是指一个新的产品与市场上已存在的相关药物、医疗程序、医疗器械产品的临床疗效的比较，是一项科学性和技术性很强的工作，包括对不同措施的分析。通过评估过程（appraisal），对不同产品做出政策决策。

2011年欧盟EUNetHTA组织曾提出跨边界的不同国家患者的权利问题。欧盟将支持和动员各成员国之间合作和交换科学信息，联合各成员国内有关部委和从事卫生技术评估的团体成立这一自愿参加的网络组织。该网络组织需要有良好的治理原则，包括透明化、客观性、专家的独立性、程序的公正性，能与相关利益部门密切沟通，避免不同国家各自开展经济学评价工作而造成的重复性。

HTA的决策过程，应先由卫生决策部门提出，要求HTA给予支持，再是决定需要研究什么问题，以及研究应当如何进行、如何将研究结果应用于实际，之后再提出建议，最后进行决策。

EUNetHTA 曾发表HTA方法学指南以及HTA Core Model用于相对经济学评价（REA），包括HTA核心框架和生产企业提交报告的模板，通过EUNetHTA和各国HTA组织的早期沟通在技术生命周期中出现的所有证据，以及与欧洲EMA 开展平行的咨询工作。

整个决策过程是先从国家（地区）实际情况出发，通过各国的联合临床评价，提供全球的证据，最后回到国家（地区）的实际中来，并就此撰写出评价报告。联合临床评价报告应包含以下内容：（1）分析卫生技术的相对结果的评估，需要建立在与病人有关联的健康结果上；（2）相对结果的确定性程度，应基于已有的证据进行判定。如果需要有关人群亚组资料的结果，需要相关的卫生技术评估者提交包括信息、资料和需要进行联合临床评估等在内的证据。

卫生技术的临床评价内容应包括：（1）对该健康（疾病）问题的描述，以及最近其他卫生技术应用在这个健康（疾病）问题上的情况；（2）描述应用这项卫生技术的技术特点；（3）这项卫生技术的相对临床效果及其相对安全性。

在建议立法过程中，决策的形成需要有国家层面上的评估报告。总结该技术的附加价值（added value），作为国家评估的过程，还需要考虑临床和非临床资料和标准，其他要考虑的如社会价值（social value）因素有可负担性、伦理问题、可行性、可及性等。审议由评估和补偿委员会进行，包含分析和判断。

欧盟代表热议联合临床评价

欧盟各国均有自己的科学和技术HTA组织和医疗保险支付方以及多种相关利益集团方的支持和联合机制的存在。因此，联合临床评价在欧盟国家间的科学和技术合作是有存在的可能的。包括：建立统一的科学和技术标准；将各国相关专家集合起来，开展能力培养；增加HTA产出的数量；强化公共治理条件；对新需求作出快速反应等。

波兰华沙HTA评价机构的Roman Topor-Madry 博士在报告中介绍了波兰卫生系统面临的挑战。其认为，联合临床评价对决策的制定有重要意义，只有纳入报销目录才可以改善患者的治疗可及性。联合临床评价自身不会影响创新技术的可及性，因此，立法规制时也不应测量其可及性改善的情况。

来自意大利的Ballini女士回顾了EUNetHTA组织成立后的工作。在2006-2008年间主要联合进行项目研究，2009年后进入合作阶段，2010-2012年为EUNetHTA联合行动JA1阶段（Joint action 1），2012-2015年为JA2阶段，2016-2020年进入JA3阶段。在EUNetHTA组织最初成立时，欧盟各国没有开展HTA项目，长期以来HTA是建立在临床决策基础之上。自从2010年起建立起国家级的HTA 项后目，并出现由地区推动的网络组织架构，包括EUNetHTA的工具和联合临床评价之后，地区负有传播基于HTA的临床实践决策。要使JCA的合作流畅，要有一定的条件：如早期各HTA组织的对话（early dialogues，ED）和上市后的附加证据形成（additional evidence generation，AEG）的信息均要无缝衔接。

对于联合临床评价，比利时国际互利协会Menno Aarnout先生建议应加强欧盟的HTA研究质量，增加HTA评价的速度，增加资源的有效利用，提高业务可预测性，且HTA与医保支付方的沟通要进一步加强。医保支付方是HTA 的最终使用者，应当了解评价方法的质量，包括参照物、临床终点以及未来发展。

罗氏HTA工作组主席Ansgar Hebborn作为药企代表表达了观点。他认为，联合临床评价的科学和技术合作要符合药企需要，同一个药物是否需要在欧洲30多个单位进行临床科学效益评价报告值得深思。重复进行HTA评价工作造成证据和预期分析之间的矛盾，可能混淆临床价值的命题，限制和延迟患者对药品可及性。从药物的生命周期来看，包括发展上市前的规划、生产过程以及上市后的研究，每一个阶段都需要立法机构和HTA机构的合作。在药品上市前，需要有早期法规方面的科学指导，同时对医保支付方进行HTA评估方面的指导，前者包括法规对药品质量、安全和效率等方面的要求， HTA方面则需要了解相对的临床效果、伦理、法律和社会影响，以及成本、效益和对预算的影响。上市后则重视法规的决策、真实世界效果、共同构成评估和决策，包括定价、补偿等。例如，孤儿药的数量正在不断增加，但上市前的信息很少。因此，可用生命周期的方法来促进药品的发展。孤儿药可用较小的、集中的随机对照双盲试验（RCT）和适应试验的设计，一方面，可扩展应用单臂试验，运用替代指标或中间的终点指标；另一方面，在上市后增加开发的，可使临床标准疗法得到快速发展。

结语

医药工业如何增加联合临床评价的应用？包括联合共同努力和政治承诺。首当其冲的是要有能力建设，集中有关经验，有不同利益相关方的参与，如HTA机构、患者、医保支付方、学术界、医疗服务提供者、临床专家、医药工业、消费者和护理人员等。

而从这次大会专题讨论中，笔者发现，欧盟各国的决策者均希望能对新药、医疗程序、医疗器械的相对效果开展联合临床评价，而不是由各国分头各自评价，以免造成资源的重复投入和结论的不一致。因此，急需各国加强信息、技术和科学的合作，其中欧洲HTA网络组织（EUNetHTA）起到了关键的领导作用。联合临床评价不仅是一个技术性问题，还存在着很多立法规制问题，绝非短期内能够解决的。其未来的走向也有待于进一步观察。

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EUNetHTA 提出的核心模型（Core Model）是一种HTA信息产生和分享的方法学框架。包括9个方面：（1）健康问题及最近技术的应用（CUR）；（2）描述技术的特性（TEC）；（3）安全性（SAF）；（4）临床效果（EFF）；（5）成本及经济评价（ECO）；（6）伦理分析（ETH）；（8）患者及社会方面（SOC）；（9）立法 （LEG）。前4个方面是用于快速相对效果评价（REA）。

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