目前，我国零售市场中的药品底价（出厂价）与零售价之间的价格差平均在5倍以上，医院市场还会更高一些（医院中标价格与出厂价），如此大的价格差应该降到何种水平才合理，业界没有定论。政府推行的医保支付改革希望能够降低药品价格，达到医保控费目的，然而，医保支付方式改革也仅能降低药价的30%～50%。

近日，“4+7”带量采购在业内引起震动，已经实现了“规模效应”，通过保证市场销量，使药企达到最优生产规模，实现成本最小化，而成本又是价格的非递减函数，实现降低中标价的目的。但这只是万里长征的第一步，后期公立医院若不能实际确保销量，则会影响带量采购的前期效果。

三甲医院居垄断地位

几乎所有三甲医院在本地区均具有一定的垄断势力，即拥有大部分高级职称的医生、先进检验检测设备和高水平的治疗技术等资源，伴随着人们财富增加（提高了医疗服务和药品价格的支付能力）和健康意识的提升，我国居民对三甲医院的医疗服务产生购买偏好，让这些医院拥有了垄断势力，三甲医院往往人满为患。

由此一来，医院凭借垄断将竞争的药品与垄断的医疗服务实行捆绑定价，以获得更多收益，导致本应以竞争价格出售的药品会提高到垄断价格，两者间的价格差可以看作是垄断价格与竞争价格之差，这也是为什么药品可以在社会药店以折扣价格、会员价格等竞争价格出售，但在医院却以高价格垄断价格出售的原因。

这种垄断价格不能为制药企业拥有，因为他们与医院相比是竞争性的，医院几乎独享垄断价格，一些医药自然人通过“过票行为”解决医院，特别是医生收取垄断价格的路径问题，这也就是“两票制”“医药代表备案制度”“三定一有”等政策，难以大幅降低医院药品价格的原因。

同时，医生收入普遍较低，远低于美国同行的收入水平。据不完全统计，美国医生平均收入是社会平均工资的5~6倍，而我国医生仅高于社会平均工资的30%-50%左右。较低的工资报酬使部分医生收取“灰色收入”的机会成本较低，让医药自然人能够找到合作伙伴。

捆绑定价无法扼制

那么，现行医保支付是否有助于“4+7”带量采购政策的有效实施？我国现行的医保支付政策还存在一些问题，如总额预付制易导致医生推诿患者；按项目付费，易诱导医生增加服务项目和服务量；按床日付费，易诱导医生延长住院日；按病种付费，易诱导医生减少服务项目、缩短住院日，且需要与临床路径相结合；按人头付费，易诱导医生逆向筛选，增加承保人数、减少医疗服务项目；按单元付费，易诱导医生减少服务量，降低服务质量。总之，各种医保支付方式都存在一定缺点，原因就在于大医院-医生集团处于垄断地位，行为不透明，导致政府监管成本过高。

多点执业能否控制药品降价？目前来看，多点执业是增加医生收入、降低医院垄断能力的有效方式之一，但医生的多点执业也是在医联体中的多点执业，还必须征得院方允许，这种规则难以让医生独立执业，不利于优质医疗资源的流动，处方药品和医疗服务依然会实行捆绑售价，药品降价效果不会太明显，只不过是将垄断定价的药品由大医院可能转移到基层医疗机构。

只允许医生处方写化学名能否解除捆绑定价？有专家指出，规定医生在处方上只能写化学名，不能写商品名，就能防止药品实行垄断价格？此言差矣。药品在医院执行垄断定价的根源在于医院垄断势力的体现，即使明确让医生只写化学名，但医院药房可以向住院患者只卖其垄断的药品，一样能达到获取垄断价格目的。即使门诊患者的处方产生一定外流，也无法阻挡这些药品垄断定价，因为医生可以口头提示或暗示患者某种品牌药品，一样可以左右患者购买垄断定价药品，这些被提示或暗示的药品厂家代理人医药自然人自然心领神会，完成垄断价格的转移。

瞄准处方决策环节

为了保障“4+7”带量采购的降价效果，还需要从药品处方决策环节建立相关机制。只有让医生主动处方这些药品，才能够真正实现多赢格局。

首先，让医生真正能够多点执业，降低医院垄断地位。要降低医院药品价格，必须降低医院垄断地位，特别是对医生的控制能力，让医生与医院分开比医药分开更迫切。医生若成为独立行为人，可以依靠医术获取上不封顶的合法报酬，增加医生靠卖药获取收入的机会成本，就不会冒险去搞药品和医疗服务的捆绑销售行为。

医院可以转型为检验设备、手术器械和手术室等设备、设施等的提供商，医生和医院之间可以通过签订各种合同实现有效合作，但医生不隶属医院，真正实现多点执业。这样一来，医院仅靠投资设备获取租金，医生依靠医术获取医师服务费，而药品依靠市场法则获取市场价格，医药自然人失去客户，医生需求自然会消失。

其次，让患者拥有选择权，特别是利用互联网技术实现患者对医生的评价权。医生提供的医师服务属于事先无法判断其质量的服务，但事后可以通过体验感知这种质量。若缺乏患者信息反馈，医生必然会利用信息优势实现其垄断诉求。

政府应鼓励各类组织成立患者医师服务质量反馈平台，对医生提供的医师服务进行评价，评价高者成为稀缺资源，医生可以自主定价医事服务费，通过收取高额医事服务费或培训费得到合理回报，患者可以通过支付更高价格的医事服务费，获得这种稀缺资源。当前，大多数的医院医事服务费定价也存在一定的价格扭曲。

如此一来，医生就不会把精力放在发表学术论文，评更高职称上，而是把主要精力放在治疗患者疾病上，因为这样会得到更好评价，更多合法回报。患者也可以通过支付价格，选择更加合适的医师服务，可谓医患双赢。

最后，医保控费让患者支配医保，而非政府主导。目前，我国所有医保支付均由政府相关部门操作，而政府部门由于缺乏竞争，无法及时有效制定更有效的医保支付政策，会影响医保控费的效果。因此，建议政府允许成立几家竞争性的医保公司，允许居民选择医保公司来执行医保政策，政府补贴部分及时跟随。医保公司成为投保人的有效代理人，制定相应策略与医院和医生集团谈判，进一步削弱其垄断势力。

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