讨论药品定价，躲不开公平与公正

亟需一种新的可持续性的定价模式，既要注重知识产权和高的投资回报，又能保证研发符合公共卫生的需要，以避免价格阻碍了基本药物的可及性

药品定价是一个非常复杂的问题，需要平衡卫生部门和医药工业部门的利益。保证药物的可及性是保障人们健康权的一个部分。对此，目前业内达成的共识是，需要“有效的医疗保健、可获得的医疗保健和能支付得起的医疗保健”。如果一个创新药物没有人能获得或者支付得起，也就没有任何的“价值”(value)。而公平的价格也应该对生产企业有经济的激励作用。当前药品价格出现了两个问题，一是高价药的可及性问题，另一个是低价药造成药品的短缺问题。因此，亟需一种新的可持续性的定价模式，既要注重知识产权和高的投资回报，又能保证研发符合公共卫生的需要，以避免价格阻碍了基本药物的可及性。也就是说，需要有一个“公正”和“公平”的定价机制。

“公正”定价不意味“低”

近日，2018年欧洲ISPOR会议第二次主题报告围绕“药品定价：诸多方面的公平性”展开讨论。会议由世界卫生组织基本药物和健康产品部的创新、可及和应用协调人Sarah Garner 博士主持，其代表WHO对药品定价提出了三点看法：一是多方利益相关者的讨论被视为确定公平定价议程的第一步，并重申了世卫组织倡导“公正”定价并不意味着是“低”定价；二是公平定价是指允许投资药企获得合理的回报，以换取可承受价格的定价，即不使卫生系统和其他支付者造成破产的定价；三是希望这种“可持续性定价”能够支持医药部门的增长，确保基本药物和其他卫生技术的普遍获得。

去年5月世界卫生组织在荷兰阿姆斯特丹召开的公平定价(fair pricing)工作论坛上，不同利益相关者聚集在一起讨论如何选择一个更加公平的价格体系，使医疗系统和医药工业系统能够可持续性地发展。该会议主要解决三个问题：一是政府能做些什么来确保公正的药品定价和更大的药品可及性。二是医药工业能够做些什么？三是世界卫生组织如何支持这一进程？会议希望解决的关键问题包括：发展创新研发和商业模式的可供替代的新方法，通过扩展现有网络，包括其他相关利益者和国家在内，促进支付者之间的合作，还有如何评估新产品的价值、促进支付价格的透明度，以及对研发成本、生产成本和利润率的评估等。

可见，如何体现药品定价的“公正性”，达成对公平、公正的共同理解，已是卫生决策者、投资者和制药工业代表关注的热点。寻找一种可能的方法去解决当前不公平的现象和改善提供药品的可及性，建立一个可持续性的、更加公平的卫生系统，已成为业界共识。

欧洲药品预算与支出激辩

2018年欧洲ISPOR会议第三次主题报告围绕预算影响和支出限制进行讨论。会议主席由西班牙巴塞罗那Pompeu Fabra 大学的GuillemLopez-Casasnovas 教授主持，有4位专家做主题发言。

卫生保健费用如何做好总额控制是一个重要的问题。一般来讲，每年应该有一个年度卫生费用的目标，其年增长率要符合实际情况。卫生费用增长的原因包括：人群收入的增加、人口学的变化、供应诱导需求(SID)、技术诱导需求(TID)以及Baumol相对价格的效果。后者是指Baumol在1967年提出的结构转型模型，说明医疗服务的相对价格随着人均收入的增加而增加。至于药品预算和药品费用如何封顶？长期卫生保健的问题如何解决？这些问题需要应用卫生技术评估的方法来解决。

欧洲卫生系统的现状是老年人群花费了大量昂贵医疗服务费用，不必要的试验和治疗是造成高额医疗费用的原因之一，保守估计有20%~40%卫生资源是被浪费掉的。以美国为例，1965年美国的卫生费用仅占GDP的5%， 估计到2105年卫生费用将占到GDP的60%。近十年，医生不合理的医疗行为已成为健康的主要威胁，欧洲的卫生系统主要依靠公共筹资，而社会保障是推动公共筹资的主要力量。短期内需要预算封顶，但如何来进行预算封顶，需要进一步研究。

要达到有效的相对和绝对药价水平，每个国家均须选择自己的增量成本效果比值(ICER)阈值，根据对卫生保健的意愿支付，人均收入较高的国家愿意选择较高的ICER值，激励药品制造商投入研究与开发。而在这些国家中，药企也会选择较高的药价，实行以价值为基础的差异性定价。其他因素如偏好、疾病负担、收入分布和卫生制度设计也会影响药品的定价。药品价格反映相对价值。

药价问题强调长期连续的费用控制。药品预算可以设定将疾病水平与要达到的健康结果联系起来，通过临床经济学评价，最有效地提供卫生保健。将药品预算控制在一定水平且与健康结果联系在一起，可使预算使用者自由地去选择最优化的服务提供内容，包括药品的使用。

会上，西班牙马德里Carios三世大学Felix Lobo 教授认为，药品费用如其他公共费用一样应有预算的限制。政府做出年度预算并设置预算封顶，主要是为了提高效率和优先重点，只有创新项目才能得到政府预算的支持。在西班牙，中央政府是资金的提供者，但是中央政府没有权力去执行卫生和药品的预算。政府预算还有一个作用是根据经济增长情况，给予计划资助。过去西班牙对医药企业曾有原研药收入封顶合同，如果药企收入超过预定目标，但低于GDP增长率不需要转移收入，如果大于GDP增长率则需要返还多余的收入，若低于预定的目标政府则会给予激励措施。尽管有合同，但其还是一种不完全的契约，难以执行。但由于最近西班牙的经济状况并不乐观，在目前的情况下与药企签订收入的合同控制药品预算还是一个次佳的选择。

第三次大会给我们的重要信息是，欧盟很多国家试图通过实施财政封顶或将药物支出与国内生产总值挂起钩来控制药品预算。赞成预算封顶或设定上限政策的学者认为这些政策在控制药品成本、对药品费用可承受性和可预测性方面是有前途的；但反对者认为这些做法可能短期内有助于金融控制，但能否提高效率、播散创新技术或有适当激励市场竞争机制的作用是值得怀疑的。药品预算上限封顶的战略是否能鼓励实现更好的健康结果有待深入探讨。

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