最近FDA召集业内专家，讨论是否需要重新考虑2008年提出的“所有糖尿病、减肥新药上市后大型心血管安全性临床试验要求”。最后，专家组以10票支持、9票反对保留心血管安全性要求，但标准可能会适当放宽。

今后，有可能只是临床前或早期临床显示心血管副作用的糖尿病新药才会要求做上市后安全性试验。也有人提议把Ⅱ期、Ⅲ期试验适当延长来界定心血管风险，取代目前的上市后安全性试验。

20年前的“新政”　　

2007年，内分泌大佬Nissen对当年糖尿病最大药物Avandia做了一个荟萃分析，得出该药物增加心血管疾病风险的结论。虽然FDA没有撤市Avandia，但给予了最严厉的限制，Avandia从峰值的26亿美元年销售跌至专利到期前的9000万美元。葛兰素还花了20多亿美元与患者达成庭外和解。不仅如此，FDA还接受当时专家组的意见，在2008年出台一个新政策，要求所有糖尿病、减肥药物必须上市前有足够的心血管安全性数据。武田的DPP4抑制剂阿格列汀成为新政下的第一个牺牲品，上市因此被推迟5年，而明年这个药物专利即将到期。

该新政出台后，共有8个新药完成了心血管安全性试验，另有18个还在进行中，共约19万病人参与，而现在尚无任何药物显示心血管风险。SGLT2抑制剂、GLP激动剂反而还显示出心血管收益，从竞争角度看其实是提高了糖尿病药物的入市门槛。当然也有不利的发现，如施贵宝的第二个DPP4抑制剂沙格列汀显示增加心衰风险，强生的SGLT2抑制剂坎格列净增加截肢风险。

新药产出减少50%

但是，多数药物都显示可以安全降糖。因此，一直有人质疑，对糖尿病新药，这个强制性要求是否过于苛刻，其它慢性病药物如降压药、降脂药、抗凝药并无此要求。

另外，临床试验为了在最短时间内积累足够的心血管事件，都尽量招募有心血管疾病患者，并不能代表普通糖尿病患者，所以对治疗指导意义有限。而且这种试验非常昂贵，估计每个在2亿～5亿美元之间。

糖尿病市场已经非常拥挤。自2008年提出此限制之后，进入临床的新型糖尿病药物数量下降了50%，现在欧美Ⅲ期临床中没有一个新机理糖尿病药物。施贵宝、葛兰素等大药厂纷纷退出这个领域，其它大药厂也缩减了糖尿病药物投入。

是时候改变了！　　

然而，糖尿病依然是威胁世界的一个主要疾病。虽然市场上有十几类药物，但仍有大量患者血糖控制达不到理想水平。即使是一日口服药物，患者的依从性也很差。保险公司虽支付了药费，但因患者没有按时服药所以并没有受益，间接增加开支。

糖尿病市场仍然需要创新，一周一次的长效GLP激动剂可能会更加实用，现在甚至有人在开发一年一次的GLP激动剂。

新药的一个基本原则是不要带来伤害（first do no harm），所以要求新药没有心血管风险似乎理所应当，尤其是在不缺新药的糖尿病领域。

但是，任何保证都是有代价的，5亿美元的心血管安全性试验成本，最终还是要转嫁到支付系统。硬币的反面是没有更有效、实用的新药，这也是对患者的伤害。

收益和风险要考虑基线的现实。你得了糖尿病本身就是风险因素，就不能按健康人消费的标准（如食物）要求药品。放宽对糖尿病药物的安全性要求可能会增加不良反应，但彻底排除这些隐患会大大增加成本、减慢新药出现速度。

水至清则无鱼，疾病治疗的每个参与者都要分担一定的风险。否则，糖尿病药物研发可能也会像抗生素、中枢神经药物一样，需要政府、社会悬赏才会有人参与。

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