“4+7”方案推广后

前段时间，国家组织药品集中采购的文件在深改委的第15次会议上获批，隔日上海阳光采购平台就挂网《4+7城市药品集中采购方案》，一时引发极大关注。

笔者留意到，本次集中采购的目标是“降药价、促改革”，采用“国家组织、联盟采购、平台操作”的方式，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，由上海市医药集中招标采购事务管理所经办，对现阶段通过一致性评价的仿制药对应的通用名药品共计31个进行联合采购。

规则透露了重要信息

从目前公布的规则看，划分为资料审核、预中选、拟中选三个阶段，最低价中选、不分质量层次原研与仿制药同台竞技，单一货源、按降幅议价、招采合一保证用量。　　

从机制上看，本次试点较之前的集中采购并没有大的突破，但影响较大。行业不会忘记，今年9月十一城市联合采购的消息刚出，就引发了医药股的整体动荡。11月15日上午10点医药人齐刷刷登陆网站，当天此消息霸占了行业重要媒体的重要版位。究其原因，一是十一城市药品市场规模占全国约25%，举足轻重。二是医保局举措惹人关注。三是企业对新政的拿捏不准，尤其是那些希望通过仿制药一致性评价就可以直接提高产品价格的企业。四是单一来源中标，价格竞争加剧，因同类品种数量不同，竞争情况略有不同，三个以上、两家、独家的竞争激烈将依次降低。按照降幅议价的安排，低竞争性的产品也并非高枕无忧，不中标的30%～40%的市场招标后，竞争将异常激烈。五是进口替代加速，外资原研高市场占有率的状况将改变。六是非“4+7”联盟地区价格联动是大概率事件，此次试点一定会影响全国。

“4+7”带量采购试点将加剧行业的洗牌，重构未来市场结构、产品结构，重构未来营销规则与竞争机制，具有一定的进步意义。

值得关注的是，“4+7”带量采购试点首次实施或能明显降低药价，但方案设计的独家中标“垄断式”结构从长期来看没有持续性的降价动力，让业界有些担忧。

其次，“量”是否真能实现也是一个问题，正如第一、二批上海带量采购中表现的，中标后市场占有率快速上升，而产品用量却有缓慢下降的态势。

再次，“4+7”方案没有更多说明集中采购与医保机制改革的关系，可能这只是暂时的，未来集中采购一定会与医保支付、结算等措施紧密结合。

看清十大趋势

结合2018年各省市集中采购的探索及国家组织集中采购主体精神，笔者对我国药品集中采购未来趋势有以下判断。

1.降价和控费依然是集中采购的主要目标。医保筹资增长率降低与医疗费用快速增长间的矛盾尚未解决，控费和降价依然会是未来医改核心，集中采购则是实现降价控费的重要途径。

2.药品集中采购政策进入新一轮调整期。2018年机构改革陆续到位，政府部门的职能进行了重新规制和调整，国家医疗保障局被赋予新的职责，包括“负责组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用”等，新部门一定会在过去近二十年的集中采购经验和基础上提出新思路。

3.集中采购的方式将更加多样。国家鼓励集中采购创新探索，允许医改试点城市自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购等。各地不断尝试新型集中采购模式，如集团采购（GPO）、跨区域联合采购、多种形式的价格谈判，试点范围不断扩大。

4.“直接挂网+议价”成各地主流模式。截止目前，所有新出的省级集中采购项目都采用了阳光挂网模式，这也为多种形式的议价提供了植根土壤。省级挂网价渐成入市“门槛”，更多拥有定价权的是医疗机构、地市、医联体等议价主体。未来“直接挂网 + 议价”采购模式出现的频率会更高。

5.量价挂钩、价格动态调整等系普遍要求。国家多份涉及医改的纲领性文件均提及“坚持集中带量采购原则”，分析各省目前的集中采购政策，量价挂钩、价格联动已经被普遍使用。总结日本、中国台湾等国家和地区经验，价格动态调整是控制价格上涨的有效手段，近年来我国内地也有很多省份采用了这一政策。

6.医疗机构参与集采的积极性大增。医保控费大背景下，“结余留用、超支分担”成为现价段医保支付的政策要求，医疗机构采购的主体地位不断凸显，这将大大调动医疗机构参与集中采购的积极性。

7.集中采购与医保改革的结合愈发紧密。医保改革的核心是实现从单一付费向复合付费方式的转变，按病种、人头、床日、DRGs等新型的付费制度将广泛推广。按照当前政策安排，2020年前所有二级以上医疗机构都将实施临床路径，而上述措施与集中采购的关系越来越紧密。

近两年，上海、福建、浙江、安徽、山西、甘肃等省（市）医保部门积极参与到集中采购的政策制定和执行中。福建还开展了医保支付价格下的阳光采购。相信新成立的国家医疗保障局一定会将医保和集中采购政策更加紧密地结合起来。

8.跨省联盟采购模式成政策引导。从7号文和70号文提出探索跨地区联合采购后，三明联盟、京津冀联盟、陕西十三省联盟、华东四省一市联盟、粤鄂联盟等相继成型，国家医保局也推出十一城市采购联盟。在国家政策对跨地区联合采购的态度由“探索”升级为“鼓励”的情形之下，未来各地还将衍生出更多的合作模式。

9.“两票制”全面推行改变流通格局。2018年药品“两票制”在全国范围内全面实施，近期国家医改工作重点中，又提出逐步推行公立医疗机构高值耗材“两票制”，虽然目前还面临不少问题，但政策是不会放松要求的。

10.GPO采购模式或将迎来发展黄金期。从美国GPO 100多年的发展历程和中国台湾地区在上世纪90年代进行的健保改革看，按病种付费制度催生和推动了GPO的繁荣发展。2018年是我国医保制度的变革年，按病种付费是重要抓手，这也将催生GPO采购模式的深化和快速发展。

我们看到，2016-2017年，上海、深圳等地进行了GPO试点，有进一步范围扩大的趋势，这种政府主导的GPO，为集中采购的改革积累了经验。行业有理由相信，未来以市场为主导的第三方GPO也一定会出现，且会分化出医院、医联体、药店、流通企业、PBM等多种丰富多彩的方式，GPO的发展黄金期即将到来。

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