国家医疗保障局在日前举行的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会上，公布了目前还在进行中的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的初步进展及下一步工作安排。定点零售药店是此次专项行动的重点之一。

严查经营范围

在媒体曝光沈阳市两家医院骗取医保基金案件前，国家医保局便已联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，明确集中5个月的时间通过部门联动严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

该专项行动是国家医保局组建以来的首个专项行动，行动重点包括检查医疗机构、定点零售药店和参保人员。按照计划，检查医疗机构的数量定为医疗机构的5%到10%，重点检查定点医院通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医疗基金的行为；检查药店的数量为统筹区定点零售药店的5%到10%，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，检查是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医疗保障基金等行为；而对于参保人员，则重点检查异地就医手工报销，就诊频次较多，使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

其中，定点零售药店服务行为违规主要包括虚记、多记药品费用，替其他单位或个人待结算费用，使用医保卡结算不能支付的费用，药品进销存不服（药品实际销售数量少于医保记账数量）。

尴尬且难以回避的是，定点零售药店刷医保卡购买非医保药物乃至食品、日用品不时被曝光。日前温州市瓯海区人民法院开庭审理的一起诈骗案，便是当地一药店老板串换药品名称，用医保卡刷不在医保范围的药品，套取国家医保统筹基金，法院以诈骗罪判处该药店老板有期徒刑三年十个月，并处罚金3万元。

对此，多地医保部门出台规定，医保协议药店不得经营处药品以外的化妆品、食品和日用品。而被“一刀切”的零售药店又不得不抱怨禁售非药品不能满足消费者预防保健需求，从而使医保定点药店销售非药品禁止与否这个争议多年的老话题再次发酵。

有业内专家表示，有行业协会正努力向主管部门反映，希望能为零售药店业务发展松绑,宽松药店生存环境。“不过，这也意味着相关方面会加大稽查和处罚力度，一经查实即严肃处理。”

骗保行为“零容忍”

“随着医保信息系统的开发和建设，信息技术监管手段的投入应用，医保药店违规刷卡行为或可得到一定控制。”分析人士如是指出。 以国家医保局目前还在进行中的专项行动为例，主要结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。并针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底，目前已取得初步成效。如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构（含290家定点零售药店）予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。

11月19日，国家医保局再度下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》，部署在全国范围内开展专项行动自查“回头看”工作，打击欺诈骗保专项行动再升级。

国家医疗保障局监管组相关负责人还发布了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报电话。据悉，这是国家医保局第一次设立国家级的举报电话。此外，在完善各层级医保监督举报投诉电话的基础上，还要开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度。

对于欺诈骗保行为，医保部门将坚持“零容忍”的态度。对查实的违法违规案件，综合运用协议管理与行政处罚手段，采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议，行政处罚等方式。加强与卫生健康、公安、药监、审计、纪委监委等部门配合，对严重违法违规的，依法吊销执业资格和许可证，对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。　　

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。