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处方外流走向存疑巨头规避垄断结构洞

发布时间:2018-12-06 14:09:56作者:本报记者 贾岩来源:医药经济报

近日,网上流出最新版广东2018年医院药房托管名单,142家医院全被托管。自公立医院实行药品“零加成”以来,药房托管、配送商遴选、二次议价、返点返利等行为屡见不鲜。

在“医药分开”大背景下,是否要实施公立医院药房托管,业内一直存在比较大的分歧,各地政策也不尽相同。从近几年的趋势看,地方政府对于各种形式的药房托管,依旧采取高压打击的态势。

以“药房托管”之风最盛的广东为例,相关部门对于药房托管行为已不再提倡。2017年7月,广东省起草了《药房托管行为反垄断执法指南》,以垄断之嫌叫停药房托管。随后,山东、青海、上海、北京纷纷发文禁止药房托管。

值得注意的是,以国控为代表的流通行业巨头,都已对药房托管说“不”,国药控股广州有限公司副总经理李华表示:“前几年,托管之风对我们打击很大,但国药控股坚持的理念是做供应链延伸,而不做药房托管,我们是通过供应链延伸的价值来获取医院的份额。”

处方外流走歪变药房托管

近几年来,政策层面一直在鼓励处方外流。《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确提出,将采取多种形式推进医药分开,禁止医院限制处方外流,患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

2017年1月24日,《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提出,医疗机构应按药品通用名开具处方,并主动向患者提供处方。2018年4月12日,国务院常务会议确定发展“互联网+医疗健康”措施,探索医疗机构处方与药品零售信息共享等。

但是,由于“药占比”、用药金额等因素的限制,公立医院的生存压力变大,期望在处方外流的同时,通过院外药房、周边药店、药房托管等,实现第三方利润源的回流。

门诊药房剥离的目的是斩断药商和医院间的利益链,破除“以药补医”。药房托管从形式上隔开了医院与药商之间的利益链,但事实上在企业缴纳保证金、将营业收入按比例返还给医院的过程中,

二者的利益链条反而收紧。在药房托管模式下,院内处方外流基本无望。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣分析认为:“叫停药房托管是为了避免另一种形式的利益输送,药房托管、指定药房等都可以视为‘应对’国家医药政策的‘方法’。无论网售处方药还是药房托管,政策都要解决医疗机构处方外流问题。”

事实上,近年的药房托管已经进行了三次大规模的尝试。2001年,三九医药集团托管柳州市中医院等7家医院药房(药剂科),被认为是国内药房托管的首次尝试。2006年,南京在全市一、二级医院全部推行药房托管试验,掀起了药房托管的第二轮浪潮。

不过,值得注意的是,无论哪一轮药房托管,热闹过后政府都会采取禁止措施。山东大学医药卫生管理学院副教授左根永指出:“企业在开展药房托管业务时,最开始考虑的可能不是赚钱,而是控制这块市场。其他企业的产品要进入医院,必须跟被委托企业谈,后者有望从门诊渠道控制医院用药,从而可能演化成垄断。”

从经济学上讲,在药品采购环节,实行一家企业垄断的药房托管,必将产生结构洞,采购组织位于垄断结构洞会侵占采购方和供应方利益,节约的成本更多被采购组织占有。所以,每一轮药房托管热潮之后,政府都会出台相应政策来防止垄断结构洞的形成。

流通巨头纷纷退出

垄断带来的风险,会严重影响国家各种药物政策实施,无论是特药进院,还是基本药物使用,都受到垄断结构洞的影响。

今年6月1日,上海市卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》,明确公立医院“不应与有关企业开展药房‘托管’或类似业务合作”。

正如李华所言,早在各地政策出台之前,国药就已开始着手从药房托管业务中抽身。国药控股2017年年报显示,其下属公司国药股份通过非公开发行筹集约10.3亿元人民币,主要用于医院供应链延伸项目、社区医院药房托管项目、医院冷链物流系统项目以及信息化建设项目。

业内人士普遍认为,供应链业务是之前一直在各地发展的药房托管模式的升级版,主要应用于民营资本托管的公立医疗体系内。供应链模式最大的优势是将医院的以药品采购为核心的多个职能部门外包,形成向医院提供产品的服务链条,从而在其中获取收益。

此外,九州通和步长制药也在积极转型。步长制药6月20日的公告显示,将以不超过人民币1亿元投资九州通医药集团湖北医药有限公司,且拟将原议案中的医疗机构药房托管业务模式(包括药品、耗材、中药等集中配送等)调整为专业药房业务模式(包括院内专业社会药房、DTP药房、院边药房、院边门诊等)。

尽管各地出台政策禁止药房托管,但是根除体外循环的“以药补医”依旧很难,一些医院会继续利用药企和流通商以其他方式来推动药品灰色利益链条的合规化。发展院边店和新型供应链模式是未来医院和外界合作的主要模式。

自从“药占比”考核加码,院边店的发展开始异常火热,这些药店大部分是医院自己开设或与医院有着特殊利益的药店,主要是规避“药占比”考核,让处方外流到指定的门店,这就将利益链条从院内搭建到院外。不过,这样的模式本身也面临高度的政策风险,浙江此前已经将医院开设的药店列入“药占比”考核。

中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示:“在药品零差率销售的要求下,公立医院自己管理药房,不仅账面上没有盈利,还要付出巨大的管理成本。而如果医药商业企业愿意承接药房,相关成本由药企承担,那么医院不仅可以减少成本,还有可能获得额外的场地租金收入或利润分配。”


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