分级诊疗初见成效 慢病药“进基”好时机

8月29日，卫健委发布2018年1-6月全国医疗服务情况，有一个数据值得关注：社区的诊疗服务量相比去年同期，增幅8.9%，首次超过了三级医院的增幅7.6%。

社区增幅首超医院

全国医疗卫生机构总诊疗人次达40.7亿人次，同比提高3.8%。医院17.3亿人次，同比提高5.9%，其中：公立医院14.8亿人次，同比提高4.3%；三级医院增长为7.6%，民营医院2.5亿人次，同比提高16.9%。

基层医疗卫生机构21.8亿人次，同比提高2.1%。其中：社区卫生服务中心（站）3.7亿人次，同比提高8.9%；乡镇卫生院5.2亿人次，同比提高3.0%；村卫生室诊疗人次9.0亿人次，下降了3.2%。

2017年1-11月诊疗服务量相比前年同期，医院增幅是5.7%，基层是0.8%。其中，三级医院增长了7.2%，社区是6.3%，乡镇是1.1%。今年上半年诊疗服务量相比去年同期，医院增幅是5.9%，基层是2.1%。其中，三级医院增长了7.6%，社区是8.9%，乡镇是3%。这意味着，患者继续流向等级医院的趋势放缓了，社区患者增长首次超过了三级医院。

笔者一直与基层医疗机构、覆盖基层市场的一线销售人员保持联系。从笔者得到的信息来看，目前还感觉不到这种明显的变化，因此对这个数据的观点是：可能是北京、上海社区诊疗服务量的增长带动了基层社区的数据。

京沪社区诊疗剧增

北京卫计委和上海卫计委均对媒体表示，社区诊疗服务量在今年都有非常高的增长，都超过了等级医院。

北京卫计委在新闻发布会上表示：改革一年来，三级医院门急诊诊疗人次较上年减少11.9%，二级医院基本持平，一级医院及基层医疗卫生机构门急诊诊疗人次累计达到近8000万人次，比上一年净增1200余万，增长了16.1%，部分社区卫生服务机构诊疗量增加25%~30%左右。

上海市卫生计生委的数据显示：2017年度市级医院门急诊总量较上年同期增长幅度明显减缓为0.73%，为2013年以来历年同期增长幅度的最低水平。相对地，区级医院、社区卫生服务中心的门急诊总量同比分别增长4.69%、1.51%，相比市级医院增幅明显。

广州卫计委表示：2017年，基层医疗卫生机构门诊量为4882.79万人次，比上年增加541.05万人次，比上年增长了12%，基层门诊量占医疗机构诊疗总量的31.96%，“基层医疗机构门诊量每年以10%左右的速度上升，而广州大医院门诊量在下降，一些大医院门诊量每年以3%~5%的速度下降。”

分级诊疗拐点未至

北上广的社区诊疗服务量加在一起，占全国社区诊疗总量的1/3，他们的增长是可能拉动社区增幅的。但是，能否基于卫健委的公开数据，说明分级诊疗的拐点就要出现了呢？笔者的说法是：不能。

首先，卫生部门有关领导也说，现在只能说分级诊疗“初见成效”，要说“已经是分级诊疗的拐点”还为时尚早。

其次，北上广和苏南、浙江、厦门等“一线基层”的数据比重很大，但不能代表真正意义上的“基层医疗”，还要看二、三、四、五线城市的社区，还要看乡镇，还要看村卫生室。笔者所了解的基层市场，现在还没有什么变化。

但是分级诊疗带来基层患者流的变化，只是迟早的事。等到分级诊疗落地才去布局基层市场就太晚了！

新版基药目录即将启动，这次把地方增补的权利收回了，旨在国家层面上把价格一次性降到位。基药目录依然会是基层市场非常重要的准入门槛，不要幻想基药制度崩解。基层市场慢病领域的非基药，是要考虑进入685基药目录的问题了。

基药目录重视中成药

当前，基本药物使用向纵深发展，中成药得到国家重视，新医改以来，我国先后发布了三版基药目录：

307目录即基层医疗版基药目录。2009年8月，原卫生部颁布《国家基本药物目录》，我国开始启动基本药物制度。2009年版基药目录是首个基本药物版，囊括307种药物，仅适用于基层医疗机构，在市场中具有探测的意味，即“基础版”。

520目录即公立医疗机构版基药目录。2013年3月，原卫生部公布新版基本药物目录。新版目录增加品种数量，包括化学药品和生物制品317种、中成药203种，共计520种，比原目录增加了213种。其中包括大量独家生产、价格不菲的药物，同时强调“回头看，从严增补”。

685目录为医疗机构版基药目录。2018年9月1日，国务院下发《关于完善国家基本药物制度的意见》，公布新版基药目录包括化学药品和生物制品417种、中成药268种，目录总品种685种。其中，调入药品187种、调出品种22种。和520目录相比，化药、生物制品增加100个，中成药增加65个。

值得关注的是，三版目录中成药品种的比例不断增长，分别为33.22%、39.04%和39.12%。

保用量省费用是主轴

笔者认真学习2018年新版基本药物目录，总结出以下几个重点供大家参考。

第一，门槛提升、进入更难、调整加速、医保联动。基药选择坚持安全、效价比、支持一致性评价政策三个标准；基药调整规则原则是每3年调整一次、由中央把控、各地不增补；基药联动医保，坚持集中采购；限制使用比例、挂钩医保支付方式改革，优先纳入医保目录，基药联动医保、保用量、降药价、省费用是主轴。

第二，目录扩容、品类重点聚焦。与520基药目录、307基药目录相比，685基药目录从品种上扩容，此次调整在覆盖临床主要病种的基础上，重点聚焦癌症、儿科、慢性病等病种，调入有效性和安全性明确、成本效益比显著的187种中西药。其中，肿瘤用药12种、临床急需儿童药品22种，均比原目录显著增加。

第三，全面配备优先使用、强化网络监管、省级确定公立医疗机构基药使用比例。与520基药目录一样，685基药目录要求基层医疗机构、二级及二级以上公立医疗机构均要使用。使用的同时，强化了医生、药师及药剂科、院长等管理人员的监管，真正体现了国家推行685基药目录的信心和决心。

第四，解决老百姓“看病贵”问题。685基药目录，在品种数量、使用范围、品类增加、基药联动医保、医疗机构使用人员纳入考核、网络监测等各个方面入手，真真切切降低群众药费负担、解决老百姓看病贵问题。

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