老年经济性用药引关注 无效治疗出局

在追求高临床疗效的同时，如何合理地使用卫生资源，有效地降低医疗和药品成本日渐成为医疗领域关注的焦点。近日，有消息称，国家正在加紧筹备国家级卫生技术评估中心。有市场人士推断，这个国家级卫生技术评估中心很可能会诞生在国家医保局。

从经济学角度讲，目前国内的DAA治疗就充分展示了成本效果的经济性模型。直接抗病毒药物的出现，相较于基于Peg-IFN和RBV的疗法，使得HCV的治疗时间更短、治愈率更高且安全、耐受性良好，这表明该方案存在经济学优势。

中国将进入超级老龄化社会，但药品说明书中老年人用药信息还有不少尚未明确之处，探索老年人用药的经济性问题亦刻不容缓。

创建数据模型，提倡价值治疗

“三人行必有一老”，这是当前中国人口老龄化最真实的写照。据统计，我国60岁以上老年人口占总人口比例到2020年将达到19.3%，到2050年老年人口将超过4.37亿，约占全国总人口的38.6%。不难推测，老年人的疾病预防、健康保健、临床医疗及康复的经济支出将迅猛增长。

据悉，部分省市已开始探索基药、慢病用药及传染病、疫苗等老年人免费用药。国家卫健委已在吉林和南京两地开展老年人患者基药全额保障的可行性研究，结论是对基层65岁以上老人提供免费基药，经济上可行，但应加强监管，避免不必要的资源浪费。在南京开展的老年人享用基药制度的研究中发现，老年患者主要使用抗微生物药、电解质及酸碱平衡药、内科用药和心血管系统等基药，病种主要为心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病及损伤骨折等疾病。

中国药学会医院药学专业委员会副主任委员翟所迪表示，“全国合理用药监测系统已建立了基于临床大数据的多模型多视图，不合理处方识别模型的构建与优化研究，找出诊断-用药不匹配的潜在不合理处方。”他直言，治疗要有价值，就须减少无效用药。根据他们医院探索的ACEI具有更优的药物经济学特征，一项在上海市医疗机构药品招标采购平台数据库的研究显示，假定在完全规范的高血压管理下，若ACEI完全代替ARB可为上海医保节约1.5亿元以上的费用。

如扩大到全国范围，经济性表现的更加明显。翟所迪介绍，如从这个系统分析医保用药金额第一名的二磷酸果，由于FDP用于新生儿缺血缺氧脑病等缺乏有效性证据，国家医保对该药使用进行了限制，仅限于急救，其市场份额大幅下降，节约医保药品卫生资源将达到数十亿。再如左旋氨氯地平的有效性和耐受性，按照平台数据显示，氨氯地平与外消旋氨氯地平在控制血压方面没有明显差异，前者治疗水肿明显少于后者。“我们在国内药剂科率先开展药品系统评价相关研究。比如儿科阿奇霉素注射使用的临床指南，为解决临床争端，减少资源浪费和无效治疗，制定药物政策和临床用药指南等提供了大量高质量的证据。”

临床评价+真实世界研究

医保统计数据显示，2015年度门诊患者前十位的疾病为高血压、急性上呼吸道、糖尿病、口腔和脑血管病等。从门诊常用药数据来看，西药有阿托伐他汀、氯吡格雷、阿卡波糖、缬沙坦等；中成药有复方丹参滴丸、脑心通胶囊、稳心颗粒、通心络胶囊等；而住院方面，西药有氯化钠注射剂、前列地尔注射剂、奥拉西坦注射剂、葡萄糖注射剂等，住院中成药有丹红注射液、注射用血栓通、舒血宁注射液等。

从上述数据看，老年人用药是否合理？如何让有限的医疗资源用在刀刃上？

药物临床风险与个体化用药评价北京市重点实验室主任、北京医院药学院主任胡欣教授坦言，他们2015年做过大样本调查，结果显示老年人门诊用药种类数量平均为4.7类（按治疗学治疗同一疾病或症状为一类，如抗菌素、抗心律失常药），用药品种数为6.3个。而在老年人住院用药种类数量平均为12.2类，用药品种数量为18.9个。参保患者使用警示药占药品总费用比例：门诊60岁以上老年人使用潜在不适当用药比例明显高于60岁以下患者，使用PIM药品比例为10.18%；60岁以上住院老人使用潜在不适当用药比例与60岁以下患者基本持平，为1.87%。从人次来讲，门诊老年患者潜在不适当用药人次显著高于60岁以下患者，高出约6个百分点；而住院老年患者潜在不适当用药人次比例则高达47.87%，高于60岁以下患者约17个百分点。且这一比例在高级别医院较高，三级医院最高，达到51.87%，一级医院为36.63%。

据分析，这些不适当用药门诊集中在消化道和代谢方面的药物、神经系统药物、心血管系统，三者合计占74.19%。神经系统药物住院潜在不适当用药比例高于门诊。且术后最高，为78.34%，术前为27.72%，术中为9.46%。从门急诊用药情况看，氯化钠、阿司匹林、氨氯地平、阿卡波糖、二甲双胍等使用占比高。用药频次最高的是多巴胺（达72%）、石杉碱甲（达71.6%）。

胡欣提醒，“开展药物经济学研究，可为政府制定政策如在控费、价格监管、医保目录遴选等方面提供支持；可为院方药品准入、处方集制定、药事管理提供参考和依据。对企业来说，可作为其营销和研发的风向标，研发立题的依据；为医务人员科研课题如真实世界研究等高水平论文提供源泉。”

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