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真实世界疫苗评估进与退

发布时间:2018-12-05 16:34:46作者:周吉芳来源:医药经济报

真实世界疫苗评估进与退


伦理学家们曾经面临这样的“电车难题”:一辆电车即将撞上五个正在轨道玩耍的孩子,扳道工可以立即采取行动将电车导向附近废弃的轨道,但是轨道上有一个无辜的孩子,那么为了拯救这五个人的生命,牺牲一个无辜者,是否值得?

不同的人在面对这个问题时会有不同的选择。其实“电车难题”还有一个不那么为人所知的版本:假如扳道工站在桥上,他可以把一个桥上的行人推下桥去阻止电车继续运行,但是行人会因此死去,他也可以什么都不做坐视电车撞向五个孩子。那么,在上面一题中选择无辜孩子死去的人,是不是愿意以相同的拯救五条生命的理由去牺牲那个行人?

有行为心理学的证据表明,人们更加愿意牺牲那个无辜的孩子,而不愿意主动让行人送命,哪怕有相同的预期结果。要让人们做出牺牲行人的决定,很多时候需要假定能够换回十个甚至更多人的生命。

前面所说的“电车难题”乍看起来似乎与疫苗接种没有太大的关系,但是近期在《新英格兰医学杂志》上发表的登革热疫苗最新临床试验结果,恰恰是一个“电车难题”在真实世界的典型样本。


菲律宾:登革热疫苗遭遇“电车难题”

这个结果不能简单地用成功或者失败来概括。研究发现疫苗对登革热具有相当程度的保护作用,但是对于一部分之前从未感染过登革热的病人,疫苗接种会引起严重的不良反应,甚至需要住院治疗。

这个在菲律宾进行的临床试验纳入了超过83万名儿童,统计显示,疫苗至少减少了超过80%的登革热感染,但同时在登革热血清阳性(也就是既往感染过登革热)的病人中引发了数以百计的疫苗相关住院。这个结果,使公众的怒火指向了疫苗研究的资助方,还有对政府卫生系统的激烈问责。当一方是无辜的儿童因为疫苗承受痛苦,一方是大型跨国公司和政府公职人员,公众很难保持客观公正的立场,即使疫苗总体上确实有效。于是在一场公共危机当中,政府叫停了登革热疫苗的进一步试验。即使疫苗在未来通过了药品监督管理部门的审核推向实际应用,这场在菲律宾引发的争议也会让其他的政府在推动登革热疫苗接种中充满顾虑。

“电车难题”并不罕见,在这个难题背后,是有关价值观的拷问:我们是否愿意以一部分个体的损失为代价追求社会层面上更大的获益?

举一个极端的例子:每年都有数十万的病人在等待器官移植中死去,牺牲一个健康人可以挽救十几个病人的生命。但是没有一个社会会引入一个类似抽签的系统让个体牺牲,尽管这样的做法具有正的绝对效应。个体或者家庭在面临家庭成员罹患重症时常常为了避免家庭破产而主动放弃一些花费巨大但很可能使病人远期受益的治疗方案。医生在开具处方的时候也会权衡药品的副作用与治疗效果,他们的底气来自于客观的临床研究结果,药品对病人的治疗作用大于不良反应的风险。我们在决策时需要同时考虑可能的获益和失败的风险,更要警惕什么都不做的后果。有些时候,审慎地观察疾病进展是最符合性价比的方案,但是在一些情况下,积极的治疗才是更加理想的方案。

回到登革热疫苗的案例,如果所有人都不打疫苗,那么自然是最差的情形,因为登革热会随时暴发。如果只让一部分人打疫苗,那么根本无法起到避免流行的目的。假设大部分人都接种疫苗,那么不仅传染病不容易暴发,甚至少部分没有接种疫苗的人也可能因为群体免疫而避免患病。如果只有疫苗接种者承担了不良反应的风险,很可能造成“搭便车”的情况,也就是大家都希望别人接种疫苗而自己不接种。这样的道德风险就可能造成整个疫苗接种计划的失败。最后,强制性地让所有人接种疫苗即便在社会层面有利,也可能会出现难以预料的舆论危机。


狂犬病防治:全国范围内有了长足进步

如今,狂犬病在大多数发达国家已被消灭。消灭狂犬病的国家名单还在不断增长,其中不仅有日本、澳洲等发达国家,还有智利、哥斯达黎加、巴拿马、乌拉圭、阿根廷等发展中国家,即使在非洲的许多国家,狂犬病的防治也有了长足的进步。

狂犬病防治的接种对象是犬类而不是人。狂犬病作为一种人畜共患病,以犬类动物为代表的病毒宿主在疾病的传播和蔓延中起到了关键的作用。流行病学中传染病控制的三个节点:传染源、传播途径和易感人群,前两个都和犬类动物相关,而且犬类动物的一次接种可以产生更长时间的免疫力,在性价比上远远优于对人接种。遗憾的是,狂犬病疫苗作为二类疫苗,具有相当大的盈利空间,以利润为导向的生产企业本身既没有动力,亦没有能力进行狂犬病的防治。但是,一旦我们能够控制甚至消灭狂犬病,不仅可以避免大量的狂犬病死亡,还可以大幅降低被咬伤后接种疫苗的巨额花费。

如何从经济学的角度改善我国狂犬病防治现状?首先需要建立狂犬病防治资金的定向支付机制,以避免每年花费了几百亿元购买狂犬病疫苗,用于这一本可以避免死亡的疾病。可以借鉴美国药品监管行业的“使用者付费“项目,将疫苗生产企业的一部分利润作为狂犬病防治专项资金。专款专用且与疫苗销售挂钩,也就能够达到疫情越严重,防治的预算越大的目的。

其次,狂犬病疫苗需要突出公益属性。流行病防治的公共政策属于公益范围,而且政策具有很强的外部性。如果政府需要通过公益疫苗项目增加开支,政府便会有动力压缩疫苗价格的水分、管控疫苗质量,进而更有动力在源头上采取符合现代社会价值的犬只管控方案。

再次,从个人层面来看,目前养狗者素质参差不齐,不同经济发展地区行政成本差异巨大,要实现类似发达国家的全周期宠物犬管理尚待时日。如果我们尚不能实现发达国家那样的捕捉-绝育-释放(TNR)管理办法,那么,向犬主征收专项资金和罚款来建立流浪犬人道处理的动物收养所是一个能够有效制约不负责任犬主行为的办法。


脊髓灰质炎疫苗:面对风险杜绝非理性行为

脊髓灰质炎是一种早就应该被消灭的疾病。这种病毒目前所知仅存于人体,同天花一样,如果我们能够真正做到脊髓灰质炎疫苗的全球接种,早在几十年前全人类就可以彻底清除脊髓灰质炎的威胁。遗憾的是,因为战争和政治等因素,病毒的蔓延在近些年有愈演愈烈的趋势。当家长们需要在减毒活疫苗糖丸与注射的灭活疫苗进行抉择时,更多的人做出的是令人理解却不完全理性的选择。

家长们都知道,减毒活疫苗糖丸使用起来更简单,大于95%的受种者能产生免疫力,但是具有潜在的其他风险。1990-1999年,美国疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎发生率约为1例/290万剂。世界卫生组织对1970-1979年13个成员国的数据研究表明,使用590万份才会出现一例。我国没有这方面的全国性统计数据,但是这个概率哪怕扩大十倍,对个体来说,也是微不足道的。然而,家长们因为担心糖丸疫苗的风险而选择数千元的注射疫苗,疫苗的保护效果也略差,而且需要接种更多次,经济上也缺乏基本的合理性,结果反而是把孩子置于更大的伤害风险中。

作家周国平在女儿因病去世多年以后,有绝症少年撰文痛斥他当时的不作为,坐视女儿死去。但是我们生活在一个充满了不确定性的世界,我们不能因为一个选择造成了不好的结果,便立即后悔当时没有采纳另一个选项。我们的世界是昆德拉口中“浓雾中的树林”,分叉的道路时刻将我们置于非此即彼的抉择中,即使立足于最新的循证医学证据,也不能保证每一个个体都可以获得综合效果最好的方案。再加上个体对风险偏好的差异,以及抉择中的感性因素,都会把一个原本简单的疫苗接种问题复杂化。如同作家所说:“其实我仍在雾中,真走了另一条路,未必不是后悔。”


结语<<<


理想世界中一针疫苗下去,一劳永逸地解除未来感染性疾病风险而不必承担任何不良反应可能永远都不会出现。我们生活的世界充满了各种不确定性,人们必将会在各种可能的选项中做出艰难的抉择,有时候看似能够降低损失的措施会直接引起系统性的效率低下甚至难以预见的伤害。有人这样描述公共政策的两难境地:“有一种能够大幅度减少交通安全事故的公共政策,绝对有效却从未被实行——把车速限制降低到每小时20公里以下。”


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