近日，陕西省挂网《关于省际联盟进口抗癌药品联合议价结果的公示》；前不久，重庆药品交易所公布了《关于调整17种国家谈判抗癌药入市价及挂牌限价的通知》……各地在抗癌药降价落地实施方面纷纷跟进。本文将结合药品集中采购发展沿革，探讨大病用药降价中如何权衡多方利益关系。

抗癌药降价关口已至（上）

我国大医保制度下的药品集中采购，其中纳入医保目录谈判，是指医保机构以价格降低为条件，与相关医药企业代表进行协商后，将相关药品纳入医保目录。今年国家层面推进的药品集中采购工作，与此前的最大不同在于由新组建的国家医疗保障局来承担。大部分进口药品谈判进入目录后由医保付费，大大减少了患者的支出。独家抗癌相关药品以患者、企业、医保“三赢”的方式进入国家医保目录，这一举措将有效平衡“临床需求、企业合理利润和基金承受能力”三者的关系。

上述做法最关键是利用了“三医联动”中医保对医疗机构和医药企业的牵制作用，真正实现了“招采合一”，一改医保机构仅停留在付费者的角色定位，使其由药品价格的接受者逐步转变为价格的形成者，牵起了医改中最大的“牛鼻子”。可以预见，未来支付方将对采购价握有主导权，在药品集中采购中必将扮演重要角色。

把脉时局，直击抗癌药市场现状

国家癌症中心今年2月统计显示，全球每年新发癌症病例1400多万例，我国每年新发病例429万例。随着癌症发病率的逐年增长，抗癌药在“海淘”、“代购”中也是高频词。一方面，患者迫切希望用上新药好药“救命”；另一方面，高昂的医药费用令人望而却步。鉴于此，通过抗癌药降税、医保谈判、药品集中招标采购等手段，将加大国内外药价竞争，倒逼产业转型升级。国家医保局集采购、招标、支付、定价功能为一体，其主导的“价格谈判”和“集中采购”等，也将在抗癌药物定价方面起到立竿见影的效果。

上世纪90年代初以来，我国的药品集中采购制度经历了由地方性探索到全国性试点，再到地方性探索、中央政策统一的反复摸索、逐步完善的过程。2009年1月，国务院联合六部委发文，要求全面实行以政府主导、以省（自治区、直辖市）为单位、以网上集中采购为模式的采购制度。至2010年7月，原卫生部颁布《医疗机构药品集中采购工作规范》。2017年4月，《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》挂网，要求“建立医联体内统一的药品招标采购平台、管理平台，形成医联体内处方流动、药品共享与配送机制”，旨在强调医联体在未来的药品采购中的重要职责。2018年5月1日起，国家将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及实际进口的中成药进口关税降至零，使我国实际进口的全部抗癌药实现零关税（原16%增值税可选择按3%简易纳税征收）。此番降税，是我国政府提高抗癌药品可支付性组合拳的重要一步，通过集中带量采购，在降税基础上进一步降低药价。

至今年8月，《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》要求各省在2018年8月底前出台抗癌药专项采购方案；9月底前全面启动专项采购工作；年底前，专项采购工作完成。

笔者统计发现，截至8月21日，全国已有超过29个省（市、区）出台采购方案。各省公布的采购目录相差不大，仅在采购方式上略有不同。国庆节前夕，陕西、新疆、辽宁等14省（区），更是以联盟的形式对进口抗癌药展开议价，涉及此轮采购的21家企业在陕西省公共资源交易中心进行谈判，这是中国针对抗癌药专项的最大单一采购方。同时《省际联盟进口抗癌药品专项采购公告》正式发布，公布了议价方案和采购目录。梳理发现，这份议价方案对企业可谓严苛，要求其必须达到“全国最低价”，议价不成功的，则需在14个联盟省区暂停挂网。

财政部此前公布的103种抗癌制剂的清单中，已有82种被纳入医保目录（2017年版），36种纳入谈判品种，这些品种将成为抗癌药专项集中采购的重点。

事实上，为降低我国患者用药成本，国家出台了多项政策促使进口抗癌药降价，包括对已纳入医保的抗癌药实施政府集中议价、采购，以及对未纳入医保的抗癌药实行医保准入谈判等。经过2016年和2017年两轮国家医保谈判，赫赛汀、美罗华等15个临床常用、疗效确切但价格较为昂贵的抗癌药品被纳入医保目录，一些药品甚至经历了“腰斩”式降价。此外，为让广大人民群众尽早得到真正的实惠，国家医保局还将12家企业相关品种（包括慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等在内的18个癌种）纳入新一轮抗癌药医保准入专项谈判范围。众多抗癌药品中，有17种抗癌药的平均降幅为56.7%，其中最大降幅超过71%，药品价格低于周边国家或地区市场价格的36%。医保谈判后，患者的减负除通过降价外，主要通过医保报销来实现。

明确采购需求，深入问题核心

药品市场并非单纯通过竞争实现降价，就好似某家医院的小份额需求必然难以对药品生产方形成压力一样。在笔者看来，很大程度上，造成我国公立医疗机构药价虚高的原因还不在“带量不带量”、“量大量小”这些技术层面的问题。

1.医疗机构药品采购量受临床等多种因素影响  临床因素包括疾病、耐药性、驱利性、诊疗方案等。一方面，通过谈判降价将高价药纳入医保目录；另一方面，国家开展专项招标，集中带量采购医保目录内的抗癌药以降低市场药价，在降税基础上进一步实现降价效应。

药品价格很大程度上由“政府之手”拿捏，在此基础上，要药价回归本真，也需“市场之手”发力。与此同时，国家应在法律法规上进行保证，为国内外企业发展搭桥铺路。

2.药品供应保障体系待完善  药品集中采购是我国为整治药品流通秩序、纠正行业不正之风、降低虚高药价而出台的关键举措，也是我国药品供应保障体系的核心部分。自我国药品集中采购工作实施以来，药品价格降幅明显，药费增长趋势得到有效控制，采购供应行为日趋规范。但在现有基础上，还需总结现阶段药品集中采购主要模式，理清思路，推动药品集中采购工作进一步优化，药品供应保障体系进一步完善。

另外，当下国际国内知识产权保护的大环境，决定了我们无法大幅降低抗癌药的研发、知识产权保护成本，大幅降低价格，还要多方面配合。

3.不同疗效的抗癌药可能出现相近报价比  列入集中采购目录的抗癌药，一般都是医保能够报销的药，此类药应是用于救命、或是满足基本疗效的，在此前提下，我们才能够明确采购需求。如果将两种不同疗效的抗癌药都列入医保药品目录，而二者的报销比例却相同，将必然导致低疗效药品滞销。因此，如果一个药品集中采购项目，在某一类抗癌药中允许疗效不同的抗癌药投标、中标，在疗效的采购需求上不再是刚性要求，而是设立弹性疗效要求，也就必然应允许这些不同疗效的抗癌药有对应的报价与中标价。这样的结果，无论是在招标还是在消费时，都能形成相对公平的采购需求。

（任科、徐思捷对本文亦有贡献）

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