“神药”阿司匹林的困惑

最近对于“神药”阿司匹林有些新的研究和报道，让很多人惊呼阿司匹林要“走下神坛”了。

报道来自澳大利亚墨尔本市的莫纳什大学研究人员在2013年启动的一个历时不到五年的大规模临床试验，全称为“阿司匹林在老年人中降低风险试验”（Aspirin in Reducing Events in the Elderly，ASPREE）。这个试验的目的是研究阿司匹林是否可以保护老年人的健康并使其长寿。

目前，服用低剂量阿司匹林在中老年人群非常普遍。仅仅在美国就有50%的老人长期服用。因此，低剂量阿司匹林是否可帮助老年人健康长寿是一个很重要的课题。

对“健康老人”精准设计

这个临床试验设计得非常认真。

首先，试验纳入近两万名健康老人。这些所谓“健康老人”，指的是那些没有明确的心血管病史（包括心肌梗塞、中风等），以及老年痴呆等明显的慢性病病史。

为什么需要仔细选择参试人员呢？因为至今我们知道的有关阿司匹林对心血管疾病的作用都来自对具有心脑血管疾病病史和高风险人群的研究。在这类人群中，阿司匹林对于预防心肌梗塞、中风、降低死亡率有着明显的效果。例如，美国预防性服务机构（United States Preventative Services Task Force，USPSTF)推荐的低剂量阿司匹林，其主要对象是50岁以上，患有1型或2型糖尿病的患者。这类患者在10年内发生心血管疾病的可能性比健康人要高出很多（>10%）。这一推荐和美国糖尿病协会（American Diabetes Association Standards of Care)治疗标准中的规定是类似的。同样，USPSTF也建议对有直结肠癌风险的人群（>0%）预防性地服用阿司匹林。临床上，医生也会建议那些存在有形成“血栓阻塞”可能的病人采用低剂量阿司匹林作为“血液稀释剂”（Blood Thinner）。由此可见，我们对服用低剂量阿司匹林的预防性作用的认识并不包括“健康老人”。

其次，入选的老年人中，70%年龄在70岁以上。这个条件也非常重要，因为早期临床试验和调查主要包括年龄相对比较年轻的人群。USPSTF对于低剂量阿司匹林使用的指南中就很明确指出：这一推荐仅适用于 50～59岁。而对于年龄更大的人群是否适用，目前还没有足够的数据。因此，这个新的临床试验补充了这方面的不足。

为了保证这个试验的客观性，临床采用了“随机双盲”的设计。即病人不知道自己在服用什么，参加临床试验的医生也不知道所负责的病人在服用什么。因此，最后揭晓的结果更加有说服力。

令人沮丧的结果

这个临床试验集中观察这几个方面：第一，是否延长平均寿命？第二，是否降低心血管疾病和肿瘤的发病率？第三，其他各种影响健康的疾病，如摔倒受伤等。

经过不到五年的试验，最近结果在《新英格兰医学杂志》上发表了。结果对于很多包括笔者在内的“阿粉”来讲，不能不说是一种很大的信仰打击。试验结果显示，服用低剂量阿司匹林并不能延长寿命，也不能降低心血管疾病和肿瘤的发生率。同时，低剂量阿司匹林还表现出一定的固有副作用，出血率稍高于对照组。因此，难免有人会觉得阿司匹林这回是要从“神坛”上走下来了。 

这种顾虑并非没有道理。很多人期待最新版本的USPSTF 2015《指南》中关于使用低剂量阿司匹林的说法会有所改变。虽然《指南》对于50～59岁范围内有心血管疾病、糖尿病历史的人群服用低剂量阿司匹林会保持目前的正面态度。但是，在是否推荐69岁以上人群预防性服用阿司匹林时，指南会更加谨慎，甚至不推荐。道理很简单，因为根据这个临床试验，虽然没有看到低剂量阿司匹林对老年人的严重副作用，但低剂量阿司匹林的保护作用也是很微小的。

试验存疑

然而在解读这个临床结果时，还需要注意几点。

首先，这个试验观察时间很短，仅仅不到5年。这对任何一种“长寿研究”来说都是不够的。包括老年痴呆症、肿瘤在内的一些老年病都需要更长的时间去观察。

其次，这次参选者中绝大部分（91%）为白人，因此也很难确定这一结果是否有基因因素的影响。

此外,现在市面上有很多不同规格的阿司匹林，从81毫克到1200毫克。阿司匹林在治疗不同疾病时的剂量也很不相同。作为抗炎退烧药物，或者止痛药的常用剂量是300～600毫克，每天3～4片。也就是大约每天1.2～2.4克。阿司匹林在治疗风湿病和红斑狼疮这样的自身免疫疾病时剂量要更高一点，每天要用3克。这已经很接近每天阿司匹林最高剂量的每天4克了。在治疗心血管疾病，如预防心肌梗塞、脑中风等时，剂量为160～320毫克。因此，在不同情况下研究阿司匹林可能具有其他作用，也存在很大的不确定性。

而目前国际上公认的预防性阿司匹林剂量是每天75～100毫克。根据这些建议，预防性阿司匹林用药大多采用是一种被称为“低剂量儿童用阿司匹林”片剂，含量为81毫克或100毫克。根据厂家的标识，这个剂量在临床上被证明对小儿的发烧或疼痛有很好的效果，但这个剂量无论在儿童中或者成人中使用，尤其是作为预防性药物，其实并没有得到美国FDA批准。事实上，美国FDA在2014年曾明确指出，对于低剂量阿司匹林在健康人群中作为预防性用仍旧缺乏足够的证据。

所以，对于进入中老年龄的人群来说，是否服用预防性的低剂量阿司匹林，取决于如何判断患者的健康水平和今后发生心血管疾病和肿瘤的可能性。而这是一个最难回答的问题。

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