医保药价干预：由弱控制转向混合控制

仿制药一致性评价289目录给医药产业带来的影响越来越大，上海、内蒙古、陕西、湖北、辽宁、浙江等多省份发出公告，从政策层面上支持通过质量和疗效一致性评价的仿制药品种在省内采购平台直接挂网，并按照国家政策要求，对同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，药品集中采购不再选用未通过一致性评价的品种。

近日，记者从中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心主办的“医保药品采购与支付政策论坛”上获得的数据显示，截至9月30日，已经通过一致性评价的有56个品种，76个品规。其中，属于医保目录内通过一致性评价的品种有47个，品规为65个；仿制药一致性评价289目录内的品种有18个，品规为22个。

另外，已经有3家及以上企业通过一致性评价的品种有5个，分别为蒙脱石散、头孢呋辛酯、苯磺酸氨氯地平片、富马酸替诺福韦二吡夫酯片、瑞舒伐他汀钙片。其中，10月17日，南京先声东元制药瑞舒伐他汀钙通过一致性评价后，该品种已经有4家企业5个品规通过一致性评价。

数据还显示，通过一致性评价的品种中有24个、29个品规真正实现了仿制药等量置换原研药的目标。日前，医保相关部门对替代产品做了初步推算，通过一致性评价的仿制药替代原研药之后，医保药品销售额减少约32亿元，按照医保报销80%计算，预计节约医保基金25.6亿元。

弱干预向混合控制转型

自2015年提出“三医联动”以来，医保在“三医联动”中发挥着杠杆作用，成为我国药品价格管理制度，乃至我国医药卫生体制改革的风向标。中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任吴宗凡表示：“医保支付标准对于价格的干预不同于药品价格管制，但通过支付杠杆，会对药品价格形成产生影响。”

中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心研究员蒋蓉也指出：“在医保支付标准的制定和实践中，政府扮演着重要角色，不同国家或地区对医保支付标准的制定和调整有不同程度的干预。”例如，美国是市场主导的弱干预类型，市场报价确定支付价格；日本和中国台湾是政府主导的强干预，直接设置支付价格。

蒋蓉指出，由于药品的创新性、市场竞争程度和医疗价值不同，目前很多国家和地区政府采用强干预来控制药品价格，针对不同类型药品采取不同的定价方式，而我国的趋势是从“弱干预”向“混合干预”转型。受我国国情影响，通用名药品之间的质量和疗效差异较大，较长时间会处于“全部通过一致性评价的药品按通用名支付+未全部通过一致性评价的药品按厂牌支付”的过渡阶段。

以重庆市为例，以普通质量层次药品价格平均值作为医疗保险支付标准。3个及以上购销价，取药品购销价低的后3位的平均值；2个购销价，以低的购销价为医疗保险支付标准；1个购销价，下降一定比例确定医疗保险支付标准。福建是将药品进行分类采购，竞价组、非竞价组、血液和生物制品、大输液，最高销售限价乘以固定比例（比例按药品种类而异）。

实际上，我国长期处于供需矛盾交织的医保药品管理体系中，这也是近年来医保政策不断更新的主要原因。吴宗凡指出，2013年开始，城镇居民基本医疗保险才扭转支出增幅大于收入增幅。而职工医疗保险由于职工退休比下降，基金收入减少，支出增加，医保覆盖面扩展空间有限，缴费标准提高困难。而供方医保基金支出结构又不合理。?荩（下转11版

湖北省基本药物集中采购平台数据显示，湖北省基层医疗机构采购的药品以基药为主，占总入库金额的69%，基药包括治疗用药和辅助用药等，辅助用药占基药入库金额的43%。

实际上，目前国内各地都在陆续开展药品支付标准试点工作。福建省已经出台了《关于公布药品联合限价阳光采购医保最高销售限价和医保支付结算价有关问题的通知》，根据市场竞争程度，将医保药品主要分为竞价组和非竞价组，分别确定专利药、专利过期原研药、仿制药的支付价格。

难以界定支付范围

有专家指出：“药品支付标准作为一种药品价格干预手段，是实现基金资源效用最大化的过程，取决于所在地区供给药品的特点。药品创新的主要依据为是否新药、新剂型、新复方等。而在支付标准制定过程中，创新程度主要体现在原研药、仿制药的生产厂家数量、竞争程度。”这位专家指出，按价值支付的难点在于价值的确定以及医保支付范围的界定。

以医保谈判药品为例，截至2018年10月1日，2017年36种国家谈判药品中，三种药品已有仿制药批准上市销售，除来那度胺仿制药中标价高于原研药中标价（以25mg/片比较，新基药业为1030元/片，北京双鹤为1100元/片）之外，其余药品的仿制药中标价均显著低于原研药中标价。

实际上，医保制度的发展和国家对药价的管制是相伴而行的。到目前为止，我国的医疗保险制度发展经历了四个关键时期：计划经济体制下的医疗保险，包括公费医疗、劳保医疗、合作医疗；向社会医疗保险转型，进行城镇职工医疗保险试点，尝试医疗保险社会化道路；基本确定了医疗保障框架，建立城镇多层次医疗保障体系，进入了全面覆盖单纯付费的阶段；从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。

与此同时，我国对药品价格管制也与之对应的形成了四个阶段：第一，全面管制。国家制定价格，严格实行药品出厂价、批发价、零售价三级价格管理，医疗机构加价15%销售。第二，药品价格管制逐步放松，极少数大宗药物继续执行三级价格管理，绝大部分药品价格完全放开。第三，药品管制探索阶段，国家针对药品生产流通中的严重问题恢复价格干预，但管制药品种比较少。第四，制定药品最高零售价格，企业和医疗机构在此价格之下，自主确定实际出厂、批发和零售价格。

目前，我国已经正式进入了医保引导价格的阶段，初步建立起以市场为主导的药品价格形成机制，对医保基金支付的药品，还在逐步探索以医保支付标准引导价格形成。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。